Абсцессы поддиафрагмальные возникают в результате
оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке,
желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени.
Левосторонние гнойники чаше обусловлены осложнениями после
спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после
гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже
поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены
скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. При
этом имеет значение присасывающее действие диафрагмы.
Симптоматика. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку
(симптом Кера); больной ходит согнувшись в больную сторону,
поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется
ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по
ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При
переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При
длительном течении могут появиться пастозность и выбухание
межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса,
выраженная болезненность в этой области. При рентгенологическом
исследовании: высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании
купола диафрагмы, в легких — ателектазы, пневмонические фокусы в
нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной
полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение
соседних органов абсцессом. Ценную информацию дает УЗИ органов
брюшной полости.
Лечение. Наименее травматично чрескожное дренирование
гнойника под контролем УЗИ. При неэффективности — оперативное
вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение
точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмаль-ных
гнойниках используют внебрюшинное вскрытие их по Клермону —
разрезают по ходу реберной дуги, отслаивают поперечную фасцию до
зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют
двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При
задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII
ребра после его иссечения.
Возможными осложнениями поддиафрагмальных абсцессов являются:
сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полости.
Абсцесс дугласова пространства обусловлен большей частью
перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки,
реже он является остаточным гнойником при лечении диффузного
перитонита. В связи с тем что гнойник не имеет непосредственного
контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации последней
патологических признаков и симптомов выявить практически не удается.
Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней
половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение
стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или
вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки
определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре.
Дифференциальный диагноз проводят с воспалительными заболеваниями
женской половой сферы. Необходимо УЗИ.
Лечение. Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и
дренирование гнойника.
Прогноз при одиночном тазовом абсцессе обычно благоприятный.
|
