АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Различают следующие аномалии
родовой деятельности: 1) патологический прелиминарный период; 2)
слабость родовой деятельности: а) первичная, б) вторичная; 3)
чрезмерно сильная родовая деятельность; 4) дискоординированная
родовая деятельность.
Патологический прелиминарный период. В норме
подготовительный период (предвестники родов) переходит в
прелиминарный период, а прелиминарный период — в роды. Нормальный
прелиминарный период продолжается около 6 ч и затем переходит в
регулярные родовые схватки.
Симптоматика. Патологический прелиминарный период имеет
определенную клиническую картину, которая характеризуется
нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности
схваткообразными болями внизу живота, в области крестца и поясницы;
боли продолжаются более 6 ч, нарушают суточный ритм сна и
бодрствования и вызывают утомление женщины. Тонус матки обычно
повышен, предлежащая часть плода располагается высоко, шейка матки,
как правило, «незрелая», и, несмотря на схватки, динамика в
раскрытии шейки отсутствует.
Основными этиологическими моментами патологического прелиминарного
периода являются функциональные сдвиги в центральной нервной
системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной
женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с
эндокринными расстройствами, вегетативными неврозами,
нейроцирку-ляторной сосудистой дистонией, при наличии страха перед
родами, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным
течением данной беременности, у пожилых первородящих и др.
Крайне важна дифференциальная диагностика первичной слабости родовой
деятельности и патологического прелиминарного периода, так как
терапия этих патологических состояний различна.
Лечение. Необходимо проводить коррекцию сократительной
деятельности матки с учетом нормализации нарушенных
корково-подкорковых и нейроэндо-кринных взаимоотношений,
способствовать биологической готовности организма к родам и таким
образом нормализовать сократительную функцию матки. С целью
подготовки организма женщины к родам показано введение эстрогенных
гормонов (фолликулин по 20 ООО ЕД, 3—4 инъекции). Для коррекции
сократительной деятельности матки весьма эффективной является
лечебная электроаналгезия, при которой с целью премедикации
используют 2% раствор промедола (1 мл) или 2,5% раствор пипольфена
(1 мл) внутримышечно и седативные средства (седуксен). Для регуляции
нейро-гуморальных процессов на уровне гипофиза и гипоталамуса
эффективно внутримышечное введение диазепама в дозе 10 мг. При
затянувшемся прелиминарном периоде (10—12 ч), утомлении женшины
показано введение 10—20 мл 20% раствора натрия оксибутирата (ГОМК),
что вызывает сон. После медикаментозного отдыха 85% пациенток
пробуждаются в активной фазе родов, и роды протекают без аномалий. У
10% беременных после сна сократительная деятельность матки
отсутствует, у остальных 5% схватки остаются слабыми, этим женщинам
показано введение утеротонических средств (окситоцин,
простагландин). Эффективна амниотомия, особенно при маловодий и
многоводии. Если эффекта от проводимого лечения патологического
прелиминарного периода получить не удается, то по совокупности
показаний у матери и плода иногда приходится прибегать к операции
кесарева сечения.
Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность
матки) заключается в недостаточной интенсивности, продолжительности
и частоте схваток, а поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие
шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам
таза идет замедленными темпами. Различают первичную и вторичную
слабость родовой деятельности. Первичная слабость проявляется с
началом родов и может оставаться до их окончания. Вторичная слабость
возникает после нормальной родовой деятельности, частота слабости
родовой деятельности составляет примерно 5—6% к общему числу родов.
Причины первичной слабости многообразны: изменения функции
центральной нервной системы, расстройства эндокринной функции,
менструального цикла, заболевания обменного характера,
патологические изменения матки (пороки развития, перенесенные
воспалительные заболевания, инфантилизм) и др. К при-
чинам вторичной слабости родовой деятельности, помимо перечисленных,
можно отнести утомление роженицы, узкий таз, ригидность тканей шейки
матки, роды крупным плодом и др.
Диагноз устанавливают при наблюдении за роженицей в течение 4—5 ч от
начала родов (слабые, короткие, редкие схватки, замедленное
раскрытие шейки матки). Регистрация сократительной деятельности
матки (гис-терография, кардиотокография) и ведение партограм-мы
позволяют установить диагноз в течение 1 —2 ч. Слабость родовой
деятельности ведет к затяжному течению родов, что в свою очередь
может вызвать гипоксию плода, развитие эндометрита в родах,
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
В дифференциально-диагностическом отношении важно исключить
патологический прелиминарный период, дистонию шейки матки,
дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие
между размерами таза и головкой плода..
Лечение слабости родовой деятельности в первом периоде родов
зависит от состояния женщины. При утомлении роженицы необходимо
предоставить ей отдых, при наличии плоского пузыря или многоводия
показано вскрытие плодного пузыря. Акушерский наркоз должен
проводить врач-анестезиолог. Если нет такого врача, можно
предоставить отдых назначением комбинации препаратов (2% раствор
промедола — 1 мл, 2% раствор димедрола — 1 мл), которые вводят
внутримышечно. Сон продолжается 2—3 ч. Можно добавить 0,25% раствор
дроперидола — 1 мл, 0,5% раствор седуксена — 2 мл, элениум — 100 мг
на 10 мл дистиллированной воды внутримышечно. Для лечебного
акушерского наркоза с успехом используют 20% раствор натрия
оксибутирата (ГОМК). Можно применять также элек-троаналгезию с
использованием импульсных токов (сила 8—10 мА, частота от 160 до
450—750 Гц) в комбинации с предварительным введением промедола,
пипольфена.
Для энергетического обеспечения организма в родах рекомендуется
введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (300 мг) и тиамина
бромида (витамин В, — 50—100 мг) внутривенно в 50 мл 40% раствора
глюкозы, внутрь — галаскорбин (1 г). Хороший эффект оказывает
внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл) или 10%
раствора глюконата кальция (10 мл), а также 1% раствора сигетина (20
мл), разведенного в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида,
который вводят капельно внутривенно.
Для повышения чувствительности матки к окситотическим веществам
показано введение эстрогенных препаратов (фолликулин, эстрадиола
дипропионат).
Если после предоставления отдыха не разовьется регулярная родовая
деятельность, следует проводить родостимуляцию.
Для родостимуляции используются следующие препараты: окситоцин
внутривенно и трансбуккально, простагландин F2a внутривенно,
сочетанное введение окситоцина и простагландина внутривенно.
Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение
спазмолитических препаратов (но-шпа, бускопан, метацин и др.). В
случае неэффективности лечения слабости родовой деятельности следует
своевременно ставить вопрос об операции кесарева сечения, а при
полном открытии шейки матки о наложении акушерских щипцов.
Чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается у
возбудимых и нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением
кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием
контрактильных веществ (окситоцина, ацетилхолина, простагландина и
др.).
Диагноз чрезмерно сильной родовой деятельности устанавливают на
основании внезапного и бурного начала родов: схватки сильные,
следуют одна за другой через короткие промежутки времени и быстро
приводят к полному раскрытию маточного зева. Роды в подобных случаях
заканчиваются в течение 1—3 ч и раньше, их называют стремительными.
Они могут представлять значительную опасность как для роженицы, так
и для плода. У роженицы часто возникают глубокие разрывы шейки
матки, влагалища, клитора, промежности; возможна преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты. Со стороны плода часто
отмечают внутриутробную гипоксию и родовую травму. В связи со
стремительным течением родов последние могут произойти на улице, в
транспорте.
Лечение. Для ослабления схваток (потуг) роженица должна
лежать на боку, противоположном позиции. Очень эффективно проведение
токолиза р-адреноми-метиками (партусистен внутривенно). Можно
использовать внутримышечное введение сульфата магния (10 мл 25%
раствора) и раствора промедола (1 мл 2% раствора). Показано
рассечение промежности.
После родов тщательно осматривают мягкие родовые пути с целью
выявления разрывов.
При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана
госпитализация в родильный стационар до наступления родов. Если
предыдущие беременности закончились стремительными родами с
неблагоприятным исходом для плода, то необходимо своевременно
ставить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.
Дискоординированная родовая деятельность характеризуется
отсутствием координированных сокращений между различными отделами
матки: правой и левой ее половинами, между верхними (дно и тело
матки) и нижними отделами матки, между всеми отделами матки.
Дискоординация может проявляться в виде гипертонуса матки,
судорожных схваток, в виде сокращения циркулярных мышц матки.
Причиной дискоординированных сокращений могут быть пороки развития
матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.), дистония
шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации
(перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке),
новообразования (миома матки).
Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в
нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается
неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной
записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность,
аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной
интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка
матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно.
Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко
входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы,
процесс родов замедляется или останавливается. Ввиду нарушения
маточно-плацентарного кровообращения плод часто страдает от
гипоксии. В последовом и раннем послеродовом периодах часто
наблюдается кровотечение.
Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать от
слабости и несоответствия между размерами плода и тазом матери.
Лечение. Рекомендуется проведение психотерапии,
электроаналгезии, использование спазмолитических и обезболивающих
средств, акушерского наркоза. Эффективно вскрытие плодного пузыря.
Ошибкой является назначение окситотических средств. При отсутствии
эффекта от лечения показано кесарево сечение.
|
