medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 
 

Астма бронхиальная

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и приводящее к развитию обратимой (спонтанной или под влиянием лечения) бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперпродукцией слизи, отеком слизистой и проявляющейся различными респираторными симптомами (затрудненное дыхание, одышка, кашель, приступы удушья и др.).
Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) среди взрослой популяции составляет около 5%, а у детей достигает 10%. БА представляет серьезную медико-социальному проблему с учетом частых трудопотерь, нарушения качества жизни пациентов, высоких затрат на лечение.
В развитии БА имеют значение причинные, предрасполагающие факторы и факторы, способствующие возникновению или обострению заболевания.
Причинными факторами являются бытовые (домашние) аллергены, в том числе домашняя пыль (домашние клещи), аллергены животных (кошки, собаки, грызуны), тараканов, плесневые и дрожжевые грибы; внешние аллергены (пыльца, плесневые грибы); профессиональные аллергены (органические и неорганические вещества, растительные белки и др.); медикаменты (аспирин и другие НПВС).
К предрасполагающим факторам относится атопия — способность продуцировать избыточное количество IgE в ответ на воздействие различных аллергенов. Атопия является генетически детерминированной и наследуется аутосомно-доминантным путем. В общей популяции атопия встречается у 30—50%, однако БА развивается не у всех лиц с наличием атопии.
Факторами, способствующими возникновению или обострению БА (триггеры), являются: респираторные инфекции (часто вирусные); воздушные поллютанты (двуокись серы); курение (активное и пассивное); физическая нагрузка и гипервентиляция; некоторые медикаменты; пищевые продукты, содержащие красители, консерванты, салициловую кислоту; эмоциональные нагрузки; различные сопутствующие заболевания (риносинусит, полипоз носа, гастроэзофагеальный реф-люкс). Воздействие на дыхательные пути различных факторов вызывает активацию Т-лимфоцитов, которые с помощью различных цитокинов привлекают в очаг воспаления и активируют эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы. Кроме того, активированные Т-лимфоциты индуцируют В-лимфоциты к избыточной продукции специфических IgE-антител. Последние фиксируются на мембране тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, тромбоцитов и в свою очередь вызывают их активацию с последующим выбросом активных медиаторов (гистамин, ацетилхолин, эозинофильный белок, фактор активации тромбоцитов, интерлейкины, лейкотриены и др.). Инфильтрация клетками воспаления и высвобождение большого количества биологически активных вешеств приводит к повреждению эпителия, отеку слизистой, избыточной продукции слизи, бронхоспазму. Воспалительные изменения в дыхательных путях, приобретающие, как правило, персистирующий характер, лежат в основе клинических проявлений заболевания.

Симптоматика. БА характеризуется разнообразными респираторными проявлениями, включающими кашель, свистящие хрипы, затрудненное дыхание, ощущение сдавления и дискомфорта в грудной клетке, эпизодическую одышку, переходящую в удушье. Характерно наличие или усиление вышеуказанных проявлений в ночные или ранние утренние часы. Симптомы БА являются вариабельными и могут исчезать спонтанно или в процессе лечения. Течение Б А может ухудшаться под влиянием вирусной инфекции, при контакте с аллергенами, применении некоторых медикаментов. Выраженность клинических проявлений может быть различной: от легких расстройств, не нарушающих существенно состояния больных, до тяжелых приступов удушья, требующих неотложной интенсивной терапии. Характер и выраженность клинических симптомов, а также степень нарушения бронхиальной проходимости определяются тяжестью заболевания. Различают 4 степени тяжести течения БА.
Интермшптирующее течение БА характеризуется наличием редких (реже 1 раза в неделю) и кратковременных (от нескольких часов до нескольких дней) респираторных симптомов, существенно не нарушающих качество жизни пациентов. Ночные симптомы отмечаются реже 1—2 раз в месяц. Между обострениями больные чувствуют себя удовлетворительно, физическая активность их не нарушена. Обострения могут возникать после физической нагрузки, под влиянием неблагоприятных метеоусловий, при контакте с аллергенами. Показатели бронхиальной проходимости (ОФВ, или МОС) в межприступный период не изменены, составляют 80% и выше от должных. Суточный разброс этих показателей менее 20%. У данной категории пациентов БА правильно диагностируется в редких случаях. Больным обычно ставятся диагнозы острого или обострения хронического бронхита, острой респираторной вирусной инфекции.
Легкое течение БА. Симптомы заболевания возникают чаще — от 1 раза в неделю до 1 раза в день, могут нарушать физическую активность больных. Ночные симптомы появляются более 2 раз в месяц. Показатели ОФВ| составляют 80% и более от должных, а суточные колебания находятся в пределах 20—30%.
Среднетяжелое течение БА. Больные, как правило, отмечают симптомы заболевания ежедневно. Физическая активность в период обострения ограничена. Ночные симптомы, нарушающие сон, возникают более 1 раза в неделю. Имеется постоянная потребность в ежедневном приеме бронхолитических препаратов короткого действия. Показатели ОФВ, и МОС составляют 60—80% от должных, а суточный разброс — 20—30%.
Тяжелое течение БА характеризуется постоянным наличием симптомов заболевания, значительно нарушающих качество жизни больных (ограничение физической активности, нарушение сна, психосоциальная дезадаптация). Часто возникают тяжелые обострения, требующие госпитализации. Показатели ОФВ] и МОС значительно нарушены (составляют менее 60% от должных), а суточный разброс превышает 30%.
Наиболее тяжелым, нередко угрожающим для жизни осложнением БА является тяжелое обострение БА — астматический статус. Это состояние характеризуется тяжелым, необычным для больного астматическим приступом, резистентным к терапии бронхолитиками. Развитие астматического статуса сопровождается артериальной гипоксемией, гиперкапнией, нарушением кислотно-щелочного состояния и гемодинамики малого круга. К факторам риска развития астматического статуса относятся массивные воздействия аллергенов, бронхолегочная инфекция, быстрая отмена глюкокор-тикоидов, бесконтрольное применение ингаляционных (32-агонистов, прием некоторых медикаментов (Р-блокаторы, аспирин), стрессовые ситуации. Ввиду прогностически неблагоприятного течения астматического статуса необходима адекватная оценка состояния больного с целью своевременного назначения терапии. О тяжелом состоянии больных свидетельствуют такие признаки, как частота дыхания более 30 в 1 мин, ЧСС более 140 в 1 мин, парадоксальный пульс, цианоз, возбуждение, невозможность разговаривать (отдельные слова), профузный пот. Клиническими признаками угрожающего состояния следует считать нарушение сознания, артериальную гипотонию, брадикардию, парадоксальное дыхание, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации («немое легкое»). Диагноз БА следует заподозрить при наличии респираторной симптоматики (свистящие хрипы, эпизодическая одышка и кашель, ощущение затрудненного дыхания и др.), усиливающейся в ночные и ранние утренние часы, после физической нагрузки, вирусной инфекции, при контакте с различными аллергенами и поллютантами. Следует учитывать наличие у больного проявлений атопии (крапивница, отек Квинке, полли-ноз), «затяжных» простуд, семейных случаев, а также сезонность симптомов. Диагноз БА должен быть подтвержден исследованием показателей бронхиальной проходимости (ОФВь МОС), позволяющими не только верифицировать бронхиальную обструкцию, но и оценить ее выраженность. В пользу БА свидетельствует обратимость бронхиальной обструкции под влиянием р^-агонистов короткого действия (увеличение ОФВ, на 20% и более от исходной). У больных нетяжелой БА клинические проявления и нарушения бронхиальной проходимости в момент обращения к врачу могут отсутствовать. В этих случаях при подозрении на БА следует проводить провокационные ингаляционные пробы (ги-стамин, метахолин, р-блокаторы) для верификации бронхиальной гиперреактивности. Кожные тесты с различными аллергенами позволяют уточнить этиологический фактор БА у конкретного больного. Их следует выполнять в период отсутствия клинических проявлений обострения БА.
Дифференциальный диагноз БА наиболее часто приходится проводить с хроническим обструктивным бронхитом, облитерирующим бронхиолитом, экзогенным аллергическим альвеолитом, бронхолегочным аспер-гиллезом, трахеобронхиальной дискинезией.
Диагностические трудности часто возникают у больных детского возраста (невыраженность симптоматики, трудности трактовки свистящих хрипов до 5 лет, трудности исследования ФВД), у пожилых при позднем развитии заболевания, в случаях профессиональной астмы, при сезонной астме (проявления наблюдаются в определенное время года), при «кашлевом» варианте астмы, когда кашель является основным, а иногда единственным симптомом БА.
Течение Б А характеризуется чередованием периодов ремиссий, часто длительных (спонтанных или под влиянием лечения) и обострений, провоцирующихся различными факторами (триггерами).

Лечение. Целью лечения является достижение минимальных (при возможности отсутствия) респираторных симптомов, в том числе ночных, минимальной частоты обострений, отсутствия состояний, требующих госпитализаций и неотложной помощи, отсутствия ограничений физической активности, включая занятия спортом, минимальной потребности в р2-агонистах. Медикаментозная терапия БА включает базисные препараты, оказывающие противовоспалительный эффект и симптоматические (бронхолитические) средства. К базисным препаратам относятся кромолин-натрий, недокромил-натрий и глюкокортикоидные препараты. Кромолиннатрий и недокромил-натрий применяются в виде ингаляций. Глюкокортикоиды назначают ингаляционно, внутрь и парентерально в зависимости от клинической ситуации. Наиболее эффективными пре-
паратами для базисной терапии БА являются глюкокортикоиды для ингаляционного введения. К ним относятся беклометазона дипропионат (бекотид, беклазон, альдецин и др.), триамцинолона ацетонид (азмакорт), флунизолид (ингакорт), будесонид (бенакорт, пульмикорт), флутиказон пропионат (фликсотид). В качестве симптоматических (бронхолитических) препаратов используют р2-агонисты короткого действия (фенотерол, саль-бутамол, тербуталин) и длительного действия (сальме-терол, формотерол); антихолинергические препараты (ипратропия бромид); производные метилксантина короткого (теофиллин, эуфиллин) и пролонгированного действия (теопек, теотард, теодур и др.). Выбор препаратов различных групп, их возможные сочетания, дозировки, пути введения, длительность лечения определяются степенью тяжести заболевания. Наиболее эффективным путем введения как базисных, так и симптоматических препаратов является ингаляционный. Для ингаляционной терапии используют дозированные ингаляторы, посредством которых препарат попадает в дыхательные пути под давлением в виде аэрозоля. Используются также ингаляторы со специальными камерами-насадками (спейсеры), позволяющими избегать необходимости координации вдоха и активации ингалятора, а также уменьшающие оседание препарата в ротоглотке. Существуют ингаляторы, из которых препарат доставляется в дыхательные пути в виде порошка-пудры. Порошкообразные ингаляторы являются более безопасными.
При медикаментозной терапии БА предпочтительным является ступенчатый подход, предусматривающий увеличение количества и дозы препаратов при утяжелении заболевания (ступень вверх) с последующим уменьшением объема лечения при достижении контроля за симптомами (ступень вниз).
У больных с интермиттирующим течением БА медикаменты применяются по требованию (при появлении респираторных симптомов), перед контактом с аллергеном или физической нагрузкой. Назначают р2-агони-сты короткого действия фенотерол (беротек), сальбута-мол (вентолин), тербуталин (бриканил) в ингаляциях, реже внутрь в таблетках (вольмакс, сальтос). Возможно применение комбинированных препаратов, содержащих фенотерол (беротек) и кромолин-натрий (интал) — дитэк. Бронхолитические препараты не должны назначаться более 3 раз в сутки. Базисная терапия, как правило, не показана.
БА легкого течения требует ежедневного приема базисных препаратов. Назначают ингаляционные глюкокортикоиды в суточной дозе 200—500 мкг (беклометазона дипропионат или другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах). Альтернативными базисными препаратами могут быть кромолин-натрий (интал, кро-молин) или недокромил-натрий (тайлед) по 2 дозы 4 раза в сутки. Эффект от базисной терапии должен оцениваться не раньше 4—6 нед от начала лечения. При отсутствии эффекта дозу ингаляционных глюкокортикоидов следует увеличить до 800 мкг беклометазона дипро-пионата или его аналогов. Наряду с базисной терапией используются ингаляционные р2-агонисты короткого действия не более 3—4 раз в сутки. В случае сохранения ночных симптомов назначают пролонгированные р2-аго-нисты сальметерол (серевент) 2 раза в сутки.
У больных БА среднетяжелого течения назначают ингаляционные глюкокортикоиды в суточной дозе не менее 800 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалентов. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 2000 мкг. Для контроля ночных симптомов используют сальметерол (серевент), теофиллины пролонгированного действия (теопэк 0,3 г 2 раза в сутки, теотард 0,2—0,3 г 2 раза в сутки, эуфилонг 0,375 г на ночь). р2-Агонисты короткого действия используются при необходимости, но не чаще 3—4 раз в сутки. При плохой переносимости лекарственных средств данной группы (тахикардия, экстрасистолия, тремор), а также у больных пожилого возраста возможно применение антихолинергического препарата ипратропия бромида в ингаляциях (атровент).
При тяжелом течении БА назначают большие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (800—2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалентов в сутки). При отсутствии или недостаточном эффекте показано применение глюкокортикоидов внутрь по 40—60 мг ежедневно или через день с последующим снижением дозы. Наряду с ингаляционными глюкокортикоидами применяют р2-агонисты длительного действия (сальметерол) в ингаляциях или внутрь, пролонгированные теофиллины, антихолинергические препараты, р2-агони-сты короткого действия не чаще 3—4 раз в сутки. . Лечение тяжелых обострений БА (астматическая атака, астматический статус) начинают незамедлительно с введения глюкокортикоидов. Применяют внутривенно гидрокортизон в суточной дозе 600—1200 мг, метил-преднизолон по 40—125 мг, преднизолон по 60—80 мг каждые 6 ч. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон) внутрь из расчета 0,5 мг/кг с последующим прогрессивным снижением дозы. Своевременное назначение глюкокортикоидов в адекватной дозе позволяет устранить функциональную блокаду Р-рецепторов и проводить лечение р,-агонистами. Применяют р2-аго-нисты короткого действия, как правило, ингаляционно. Целесообразно введение препаратов через небулайзеры (распылители) различной модификации по одной дозе каждые 20 мин (или постоянно) в течение часа. Рекомендуется сочетанное введение через небулайзер Р2-агонистов и антихолинергических средств (ипратропия бромид). Возможно парентеральное введение Р2-агонистов: сальбутамол внутримышечно в дозе 500 мкг с интервалом 4 ч или 250 мкг внутривенно бо-люсно с последующей инфузией 5—10 мкг/мин; 250 мкг тербуталина подкожно каждые 20 мин в течение часа; 5 мкг гексопреналина внутривенно каждые 6 ч. Эуфил-лин вводят внутривенно капельно в дозе 5—6 мг/кг, а в последующем 0,6—1 мг/кг (если больной не получает пролонгированные эуфиллины). При наличии артериальной гипоксемии (Ра02 менее 60 мм рт. ст.) показана оксигенотерапия с помощью носовой канюли или лицевой маски со скоростью 1—5 л/мин и содержанием кислорода менее 30%. Если на фоне оксигенотерапии сохраняется артериальная гипоксемия и прогрессирует гиперкапния (сонливость, заторможенность), показана вспомогательная вентиляция легких с помощью
специальных аппаратов. В случае ухудшения состояния (нарушение сознания, аритмии, угнетение дыхания, возбуждение) и рефрактерной гипоксемии больных следует переводить на ИВЛ. Рекомендуемые частота вентиляции не более 6—10 в 1 мин, дыхательный объем 6—8 мл/кг и содержание кислорода в дыхательной смеси более 60%. Назначение седативных препаратов и муколитических средств ингаляционно при астматическом статусе и тяжелых обострениях БА противопоказано. Введение больших количеств жидкости (изотонический раствор, 5% раствор глюкозы) может быть показано при отсугствии признаков сердечной недостаточности, а также у детей до 1 года при сниженном потреблении жидкости и дегидратации вследствие повышения частоты дыхания.
Лечение тяжелых обострений БА и астматического статуса целесообразно проводить в специализированных отделениях или в отделениях интенсивной терапии.
При лечении больных БА, в патогенезе которой играют важную роль лейкотриены (аспириновая БА), используют антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст по 20 мг 1—2 раза в сутки). Антиги-стаминные препараты не имеют существенного значения в лечении БА. Больным БА следует избегать контактов с аллергенами, воздействия воздушных поллютантов, табачного дыма, физических перегрузок, приема некоторых медикаментов (аспирин и содержащие его лекарства, НПВС, Р-блокаторы внутрь или в виде глазных капель), употребления пищевых продуктов, вызывающих обострения, особенно содержащих консерванты (сульфиты, желтый тартразин, бензоат). При невозможности избегать контакта с аллергеном и отсутствии поливалентной аллергии может быть проведена специфическая десенсибилизация. Лечение проводится только специалистом, в условиях аллергологи-ческого кабинета и при отсутствии симптомов БА. В некоторых случаях для купирования обострения в комплексе лечения может быть полезен плазмаферез. Наряду с медикаментозной терапией важное значение имеют дыхательная гимнастика, специальные дыхательные упражнения (тренировка на задержку дыхания, полноценный выдох и отсутствие глубоких вдохов).
Существенным компонентом лечения больных БА являются образовательные программы. Целью этих программ является обеспечение больного и членов его семьи необходимыми знаниями о сущности БА, основных факторах, вызывающих обострение заболевания, признаках ухудшения и способах быстрого купирования обострения. Необходимо обучение больного навыкам самоконтроля за состоянием бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметра в продолжение суток, течением своего заболевания, эффектом проводимого лечения. Больные должны уметь правильно пользоваться ингаляторами и пикфлоуметром. Обучение больных может проводиться в различных формах (астма-клубы, астма-школы, популярная медицинская литература, учебные фильмы, индивидуальные беседы с врачом, специально обученной медсестрой и др.).

Сочетанная патология. При необходимости хирургических операций у больных с ОФВ ниже 80% от лучших индивидуальных показателей рекомендуется проведение короткого курса лечения глюкокортико-идами для уменьшения бронхиальной обструкции. У больных БА, получающих глюкокортикоиды внутрь в течение последних 6 мес, необходимо введение глюкокортикоидов во время операции (гидрокортизон внутривенно по 100 мг каждые 8 ч) с быстрым снижением дозы в течение 24 ч после операции. Наибольший риск — при операциях на грудной клетке и верхних отделах живота, при общем наркозе с эндотрахеальной интубацией.
Беременным, страдающим БА, следует объяснить что наибольший риск для плода связан с гипоксией при плохо контролируемой БА и при ее обострениях. Все базисные и симптоматические препараты не оказывают влияния на плод.
При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса показано применение препаратов, повышающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (метаклопрамид, цизаприд), антисекреторных средств. Применение тео-филлинов может усилить симптомы недостаточности кардии. Нежелателен также прием (32-агонистов внутрь.
У больных БА с сопутствующим синуситом показана антибактериальная терапия, местные деконгестанты, интраназальные глюкокортикоиды (ринокорт, фликсоназе). При наличии полипоза, вызывающего хроническую обструкцию носовых ходов, может принести пользу оперативное лечение.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp