Бесплодие

БЕСПЛОДИЕ — отсутствие беременности у женщины репродуктивного возраста в течение года регулярной половой жизни без контрацепции.
Бесплодие может быть первичным, если у женщины не было ни одной беременности, и вторичным, если в прошлом беременность была.
Бесплодие женщины устанавливают только после исключения бесплодия мужа (партнера). Частота бесплодия у женщин достигает 45%, у мужчин — 30%.
Существуют следующие формы бесплодия: трубно-перитонеальное, ановуляторное (эндокринное), бесплодие при патологии шейки матки, бесплодие при патологии матки, иммунологическое бесплодие.

Трубно-перитонеальное бесплодие. Частота 35—45% среди причин бесплодия. Нарушение проходимости маточных труб и/или спаечный процесс в малом тазу. Является следствием воспалительных заболеваний, оперативных вмешательств на органах малого таза, кишечнике; осложненных абортов или родов; заболеваний брюшины малого таза (эндометриоз наружный).
При этой форме бесплодия нарушений гормональной функции яичников нет, менструальный цикл не нарушен и имеет овуляторный характер, клинических проявлений эндокринопатий (ожирение, гирсутизм, вирилизация) нет.
Подтверждением овуляции являются: двухфазная ректальная температура с разницей между I и II фазой цикла 0,5°, овуляторный пик ЛГ на 13—14-й день цикла; содержание прогестерона в крови >10 нг/мл на 20— 22-й день цикла; наличие доминантного фолликула диаметром > 18 мм на 12— 14-й день цикла при толщине эндометрия (М-эхо) 9—10 мм, наличие секреторных изменений в биоптате эндометрия на 22—25-й день цикла. При обследовании бесплодных женщин с регулярным циклом, без клинических проявлений эндокринопатий: вначале следует провести так называемый пост-коитальный тест — определение числа подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2—3 ч после коитуса (проба Шуварского). При отрицательном тесте (отсутствии сперматозоидов) необходимо исключить бес-шодие иммунологическое (см.). В случае положительного теста (наличие более 7 подвижных сперматозоидов) проводят гистеросальпингографию (рентгенография малого таза после введения контрастного вещества в матку). Исследование следует выполнять на 5—7-й день цикла. Непроходимость маточных труб подтверждает трубно-перитонеальное бесплодие. Если маточные трубы оказываются проходимыми, то целесообразна лапароскопия на 20—25-й день цикла. Данный диагностический метод позволяет подтвердить овуляцию (наличие желтого тела в яичнике) и обнаружить эндометриоидные узлы, наиболее четко выявляемые в предменструальном периоде.

Лечение оперативное: рассечение спаек, восстановление проходимости маточных труб (пластические операции). Операция проводится эндоскопическим путем. Эффективность лечения (частота наступления беременности) 30—35%.
Восстановление проходимости труб методом гидро-тубации (введение лекарственных растворов под небольшим давлением) в последние годы используется редко в связи с малой эффективностью и частотой осложнений воспалительного характера. Может быть рекомендовано только при длительности бесплодия не более двух лет.
В некоторых случаях показано экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов.

Ановуляторное (эндокринное) бесплодие. Частота 35— 40% среди причин бесплодия. К гинекологу обращаются, как правило, пациентки, у которых бесплодие является следствием расстройства функции яичников и надпочечников, проявляющегося в нарушении менструального цикла (олиго-, аменорее), избыточным оволосением по мужскому типу (гирсутизмом), ожирением, а также пациентки с указанными нарушениями цикла, но без проявлений гирсутизма. Алгоритм обследования и выявления причины бесплодия в обеих группах различен.
Обследование бесплодных женщин с нарушением менструального цикла и гирсутизмом начинают с УЗИ. Если обнаруживается увеличение одного яичника, то в первую очередь следует исключить вирилизирующую опухоль яичника. При нормальных размерах яичников или их увеличении с множественными кистозными фолликулами (5—8 мм) определяют уровень тестостерона, дигидроэпиандростеронсульфата, 17-ОН прогестерона. В случае повышения исследуемых показателей проводят пробу с дексаметазоном.
Дексаметазоновая проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ гипофизом, тормозить образование и выделение надпочечниковых гормонов, в том числе и андрогенов. В течение 3 сут принимают по 0,5 мг препарата 3 раза в день. За 2 дня до и на следующий день после приема препарата определяют уровень тестостерона, дигидроэпиандростеронсульфата, 17-ОН прогестерона. Снижение содержания стероидов на 75% указывает на их надпочечниковое происхождение.

Лечение. При обнаружении вирилизирующей опухоли яичника показано оперативное лечение.
Терапия ановуляторного бесплодия при нарушениях менструального цикла и гирсутизме — см. Поликистоз яичников.

Обследование бесплодных женщин с нарушением менструального цикла (олиго-, аменореей) и отсутствием гирсутизма начинают с определения уровня пролак-тина. Повышение уровня пролактина может быть связано с микро- или макропролактиномой гипофиза (рентгенография и КТ черепа), а также являться проявлением функциональной гиперпролактинемии (проба с парлоделом). При нормальном содержании пролактина определяют уровень ТТГ (исключить гипотиреоз). Если уровень ТТГ в норме, то важно исследовать содержание ЛГ и ФСГ. В случае повышения уровня последних (>40 МЕ/л) показана биопсия яичников. Отсутствие полостных фолликул свидетельствует о преждевременном истощении яичников.

Лечение. При истощении функции яичников терапия бесплодия неэффективна. Показана заместительная гормональная терапия, для которой используют препараты синтетических эстрогенов и прогестинов, например, оральные контрацептивы у женшин до 35— 40 лет, или натуральные эстрогены и прогестины, рекомендуемые при лечении и профилактике климактерического синдрома. Эта терапия необходима для профилактики сердечно-сосудистой патологии и остеопороза.
При нормальном или сниженном содержании гонадотропинов показана стимуляция овуляции.
С целью стимуляции овуляции используют: 1) кломифенцитрат (клостильбегит, серофен). Назначают в дозе 50—150 мг в день с 3-го или 5-го дня цикла в течение 5 дней. Препараты тормозят выделение гонадотропинов, после их отмены выделение ЛГ и ФСГ резко увеличивается, стимулируя рост, созревание фолликулов и овуляцию на 14—15-й день цикла. Овуляция наступает у 60—70% женщин, беременность — у 50—60%. Отсутствие эффекта объясняется антиэстрогенным действием препаратов, снижающим проницаемость цервикаль-ной слизи для сперматозоидов и рецептивное™ эндометрия, препятствующую нидации оплодотворенной яйцеклетки; 2) гонадотропные препараты. Препараты, содержащие ЛГ, ФСГ и только ФСГ, готовятся из мочи менопаузальных женщин. В последние годы синтезирован ФСГ с использованием рекомбинантной ДНК. Ре-комбинантный ФСГ является более эффективным, чем мочевой, вследствие высокой чистоты. Препараты, содержащие ХГ, готовятся из мочи беременных женщин.
Препараты, содержащие ФСГ, вводят в первую фазу цикла для стимуляции роста и созревания фолликула под контролем уровня эстрадиола крови, УЗИ-мониторинга диаметра фолликулов и состояния слизистой эндометрия. По достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм и толщины эндометрия 9 мм вводят препарат, содержащий ХГ, с целью стимуляции овуляции (разрыва фолликула). Частота наступления беременности составляет до 80%.

Бесплодие при патологии шейки матки. Частота до 5% среди причин бесплодия. Причины: полипы, деформация (последствия электрокоагуляции, конизации, травматических родов), заболевания воспалительного характера (цервициты хламидийной, гонорейной этиологии).
Диагноз устанавливают при гинекологическом исследовании и бактериологическом анализе содержимого канала шейки.

Лечение. Устранение анатомических изменений, лечение цервицита.

Бесплодие при патологии матки. Частота до 8% среди причин бесплодия. Причины: полипы, миомы, синехии (спайки вследствие травматических вмешательств, например, выскабливания); пороки развития матки.
Диагноз устанавливают на основании данных гистеросальпингографии или гистероскопии. Последний метод более информативен. Гистероскопия — осмотр полости матки с помощью эндоскопического прибора гистероскопа, увеличивающего изображение от 5 до 40 раз. проводится в жидкой или газовой среде.
Лечение. Устранение патологии под контролем гистероскопии, после чего показана контрацепция с использованием оральных контрацептивов (профилактика эндометриоза) в течение 6—8 мес.

Бесплодие иммунологическое. Частота 2—3% среди причин бесплодия. Обусловлено образованием антиспермальных антител в ответ на антигены эякулята мужчины. Антитела блокируют продвижение сперматозоидов и вызывают их агглютинацию. Шейка матки является основным звеном локального иммунитета и местом образования антител.
Диагноз устанавливают на основании посткоитального теста (проба Шуварского), который проводится на 11 — 14-й день цикла, во время наибольшего содержания слизи в канале шейки матки. Перед проведением теста необходимо воздержание в течение трех дней. Шеечную слизь, полученную шприцом, наносят на стекло с градуировкой полей зрения и подсчитывают под микроскопом число сперматозоидов при увеличении в 400 раз: отрицательный тест — сперматозоидов нет; слабоположительный — 2—6 сперматозоидов; положительный — более 7 активно подвижных сперматозоидов.

Лечение. Наиболее эффективно внутриматочное введение спермы мужа или донора в полость матки с целью наступления беременности (искусственная инсеминация) в период овуляции, на 11 — 15-й дни цикла. Частота наступления беременности при этом составляет до 40%.

Инсеминация спермой мужа. Показания со стороны мужа: гипоспадия, импотенция, олигоспермия с сохранением нормальной подвижности сперматозоидов при отсутствии в них морфологических изменений.
Показания со стороны женщины: наличие антиспер-мальных антител в цервикальной слизи.
Противопоказания: воспалительные заболевания половых органов женщины, эрозия шейки матки, опухоли половых органов.
Процедура проводится амбулаторно на 11 —15-й дни цикла при периовуляторной ультразвуковой картине (доминантный фолликул >18 мм, толщина эндометрия >8 мм), а также при наличии феномена зрачка +++, длине натяжения цервикальной слизи >9 мм. Сперму,
собранную при мастурбации, вводят пластиковым катетером в полость матки в количестве 0,4 мл.

Инсеминация спермой донора. Показания: астеноспер-мия мужа с наличием морфологических изменений сперматозоидов, наследственные генетические заболевания у мужа (ближайших родственников), иммунологический конфликт по резус-фактору.
Используют нативную или криоконсервированную сперму.
Процедуру инсеминации повторяют в течение 3 менструальных циклов. Как правило, перед инсеминацией проводят стимуляцию овуляции (см. Ановуляторное (эндокринное) бесплодие, лечение).
Применение глюкокортикоидных препаратов для торможения антителообразования эффективно в 20% случаев, однако длительный прием глюкокортикоидов вызывает нежелательные побочные реакции. Рекомендуется применение антибиотиков, так как скрыто протекающая инфекция способствует образованию анти-спермальных антител.

Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ) являются одной из так называемых вспомогательных репродуктивных технологий, к которым также относятся: перенос зигот в маточные трубы; перенос эмбрионов в маточные трубы; использование ооцитов донора; пересадка криоконсервированных эмбрионов.
Наиболее широкое распространение получило ЭКО и ПЭ в полость матки.

Показания: оперативное удаление маточных труб, непроходимость маточных труб, бесплодие вследствие эндометриоза при неэффективности терапии, бесплодие неясного генеза (после исключения всех причин бесплодия), бесплодие мужа.
Условия проведения ЭКО и ПЭ: отсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматических, генетических и психических заболеваний); отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.
Эффективность ЭКО и ПЭ с возрастом уменьшается, тем не менее возрастные границы применения данной технологии отодвинуты до 45 лет и более. Обычно к ЭКО и ПЭ прибегают женщины в возрасте более 35 лет после неэффективной терапии по поводу бесплодия в течение 8+2 года.
Перед ЭКО проводится полное клиническое обследование, в том числе гормональное.
Процедура ЭКО включает: 1) стимуляцию суперовуляции (развитие нескольких ооцитов); 2) аспирацию ооцитов; 3) оплодотворение ооцитов; 4) культивирование оплодотворенных ооцитов; 5) перенос дробящихся эмбрионов в полость матки.
Частота наступления беременности 30—40%, невынашивания — до 25%, многоплодной беременности — до 12%, внематочной беременности — до 6%.
Для стимуляции суперовуляции используют антиэстрогены (кломифенцитрат), гонадотропные препараты, агонисты гонадотропных релизинг-гормонов, которые вводятся по специально разработанным протоколам, под контролем УЗИ, определения эстрадиола и гонадотропинов в плазме крови. ЭКО и ПЭ выполняются в специализированных отделениях и лабораториях и требуют специальных знаний и соответствующего оборудования.