medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
  Купи ингалятор в Интернет магазин Family-Ok - забудь о кашле.
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Бронхит хронический обструктивный

БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ - хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведушее к уменьшению бронхиальной проходимости с развитием прогрессирующих нарушений вентиляции, газообмена, легочного кровообращения и проявляющееся одышкой, кашлем и выделением мокроты, не связанным с другими причинами.

Главными факторами риска хронического обструктивного бронхита (ХОБ) являются курение, воздушные поллютанты (двуокись серы), профессиональные вредности (кадмий, кремний), дефицит некоторых антипротеаз (а,-антитрипсин). Заболеваемость резко повышается с возрастом. Чаще страдают мужчины.
В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы: воспалительное набухание слизистой бронхов, скопление в просвете бронхов густого вязкого секрета, сокращение гладких мышц, утрата эластической тяги легочной ткани, удерживающей просвет бронхов вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол. Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом и составляет морфологическую основу эмфиземы. В большинстве случаев реальный вклад в развитие бронхиальной обструкции обратимого (хронический бронхит) и необратимого (эмфизема легких) компонента определить практически невозможно. Поэтому термин «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема» часто объединяются в понятие «хроническое обструктивное заболевание легких» (ХОЗЛ). По мере прогрессирования заболевания наблюдаются нарушения легочной функции: снижение ОФВь ЖЕЛ, увеличение ООЛ, возникает несоответствие между вентиляцией и перфузией, ухудшение газообмена, развитие артериальной гипоксемии и легочной гипертонии. Обострения ХОЗЛ являются одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью. Общая летальность при обострениях ХОЗЛ достигает 5%, а смертность от ХОЗЛ занимает 3—4-е место среди причин летальности в Северной Америке и Европе.

Симптоматика. Основными жалобами больных являются кашель и одышка. Кашель обычно сопровождается отделением небольшого количества светлой мокроты, преимущественно по утрам. В период обострения ХОБ отмечается увеличение количества отделяемой мокроты, приобретающей часто гнойный характер. Постоянное наличие большого количества мокроты (более ЗОмл/сут), особенно гнойной, заставляет предполагать развитие бронхоэктазов. Во время обострения может наблюдаться кровохарканье, однако присутствие крови в мокроте должно настораживать врача в отношении других заболеваний (рак легкого и др.). Одышка развивается постепенно, иногда сопровождается свистящим дыханием. Степень одышки определяется многими факторами (тяжестью заболевания, его обострением, сопутствующей патологией и т. д.). Наличие одышки ограничивает способность к физической нагрузке, нарушает качество жизни больных.
При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков: 1) дыхание сквозь сомкнутые губы; 2) участие в дыхании дополнительных мышц, например грудино-ключичной; 3) удлиненный выдох; 4) свистящее дыхание во время форсированного выдоха; 5) свистящие хрипы при спокойном дыхании; 6) набухание шейных вен на выдохе. Наличие указанных признаков не позволяет оценить тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает ХОБ. Некоторые из них отмечаются только во время обострения. При осмотре могут наблюдаться такие признаки, как ослабленное дыхание, коробочный звук при перкуссии, ограничение экскурсии диафрагмы и подвижности грудной клетки. Эти признаки слабо отражают степень бронхиальной обструкции, а являются скорее проявлением эмфиземы легких (см.). При выраженной гипоксии наблюдается цианоз.
Распознавание ХОБ основано на выявлении у больных бронхиальной обструкции с помощью функциональных легочных тестов. Наибольшей информативностью и минимальной вариабельностью характеризуется показатель ОФВ). Информативным показателем является отношение ОФВ, к ЖЕЛ или ФЖЕЛ. Данный показатель является чувствительным при легком течении ХОБ. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (по мере снижения ЖЕЛ) более информативным показателем считается ОФВ,. Наряду с вышеуказанными тестами для оценки бронхиальной проходимости используется определение максимальной скорости выдоха (МСВ) при данном объеме легких, например, МСВ при 50% ЖЕЛ (МСВ-50). Ввиду широкой вариабельности показателей МСВ как у одного больного, так и у разных пациентов на практике предпочтительнее пользоваться показателями ОФВ, и ЖЕЛ. В домашних условиях для оценки бронхиальной проходимости самим больным и определения ответа на лечение можно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемый с помощью пикфлоуметра.
Рентгенологическое исследование легких не имеет диагностического значения при ХОБ, однако оно важно для исключения других заболеваний (туберкулез, опухоль) или диагностики осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс).
Бронхоскопическое исследование наряду с дифференциально-диагностическим значением позволяет оценить состояние слизистой, получить необходимый для исследования материал (биопсия, бронхоальвеолярная лаважная жидкость).
Исследование мокроты позволяет определить клеточный состав для уточнения фазы заболевания (обострение, ремиссия) и характера воспаления (гнойный, негнойный). Микробиологическое исследование мокроты важно при неконтролируемом прогрессирующем процессе для выделения культуры микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам.
Тяжесть ХОБ может быть оценена на основании показателей ОФВ, (в % по отношению к должным): легкая степень — 70% и выше; средняя — 50—69%; тяжелая — менее 50% от должного.
Дифференциальный диагноз чаше всего приходится проводить с бронхиальной астмой. В отличие от ХОБ для астмы более характерны признаки атопии, обратимость или улучшение бронхиальной обструкции после пробы с бронходилататорами, более выраженные суточные колебания ОФВ,, эозинофилия мокроты и крови. Не следует употреблять термин «астматический бронхит», так как он препятствует четкому разграничению больных бронхиальной астмой и ХОБ. При длительном течении бронхиальной астмы и ХОБ дифференциальный диагноз между ними становится крайне затруднительным. Нарушения бронхиальной проходимости могут также наблюдаться при муковисцидозе, бронхиолитах различной природы (токсические, вирусные), левожелудочковой сердечной недостаточности, бронхоэктатической болезни.
Течение ХОБ характеризуется неуклонным прогрессированием с нарастанием выраженности симптоматики и бронхиальной обструкции. Снижение ОФВ, на 50 мл и более в год свидетельствует о прогрессировании заболевания. В течении ХОБ выделяют фазу относительной стабилизации или ремиссии и фазу ухудшения состояния и функциональных показателей (обострение). Тяжесть обострений варьирует от легких с умеренными функциональными нарушениями, при которых достаточно лечения в домашних условиях, до тяжелых обострений с жизнеутрожаюшей дыхательной недостаточностью, требующей интенсивной терапии. Наиболее частыми причинами обострений ХОБ являются бронхолегочная инфекция, в том числе пневмония, сердечная недостаточность, или нарушения ритма, легочные эмболии, спонтанный пневмоторакс, метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисбаланс, неполноценное питание), применение некоторых медикаментов (седативные средства, диуретики), неконтролируемая оксигенотерапия, хирургические вмешательства.

Лечение ХОБ ставит своей целью улучшение качества жизни больных и снижение темпов прогресси-рования заболевания с помощью поддержания функции легких, предупреждения и своевременного купирования обострений.
Существенным компонентом ведения больных ХОБ являются образовательные программы, направленные на отказ больных от курения, позволяющий замедлить скорость прогрессирования и ухудшения функциональных показателей. Необходимо разъяснять негативное влияние курения на организм в целом и на бронхоле-гочную систему в частности. Следует всячески поддерживать больных в их намерениях отказа от курения (личный пример, поведенческое вмешательство, использование никотинсодержащих жевательных резинок или накожных пластырей). Образовательные программы для больных ХОБ включают также информацию о сущности болезни, факторах, вызывающих обострения, обучение пациента правильному дыханию, пользованию ингаляторами, принципам самоконтроля и т. д.
Бронхолитическая терапия устраняет один из компонентов бронхиальной обструкции — бронхоспазм — за счет действия на гладкую мускулатуру бронхов. С этой целью используют три группы препаратов: (зуагонисты, антихолинергические средства и метилксантины.
Среди (b2 - агонистов применяют сальбутамол (вентолин, альбутерол), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Препараты предпочтительнее назначать в виде ингаляций с помощью дозированного ингалятора по два вдоха 3—4 раза в день или распылителя (небулай-зера). Возможно применение некоторых лекарственных средств внутрь или парентерально. Действие препаратов начинается в течение нескольких минут, достигает пика через 15—20 мин и продолжается 4—5 ч. При лечении (32-агонистами могут возникать побочные эффекты (тахикардия, экстрасистолия, головная боль, тремор, гипокалиемия).
Из антихолинергических препаратов используют ипратропия бромид (атровент) в виде дозированных ингаляций (два вдоха 2—3 раза в день). Действие препарата развивается медленно, достигает максимума через 30—60 мин и длится до 6—8 ч. Побочные эффекты практически не наблюдаются. Антихолинергические средства являются методом выбора у больных ХОБ пожилого и старческого возраста. Существуют комбинированные препараты, содержащие Р2-агонисты и антихолинергические средства: беродуал (содержит беротек и атровент), комбивент (содержит сальбутамол и ипратропия бромид). Совместное применение этих препаратов усиливает терапевтический эффект каждого из них и вызывает меньше побочных эффектов.
Метилксантины (теофиллин, аминофиллин) оказывают менее выраженный бронходилатирующий эффект, однако наряду с бронходилатирующим действием они снижают легочное сосудистое сопротивление, уменьшают утомление дыхательных мышц, улучшают мукоцилиарный клиренс, повышают сердечный выброс, оказывают противовоспалительный эффект. Теофиллин назначают внутрь, в свечах (при плохой переносимости), внутривенно (при тяжелых обострениях). Внутрь предпочтительнее назначать пролонгированные, медленно высвобождающиеся теофиллины (теопэк, тео-тард), поддерживающие стабильную концентрацию в крови при их применении 1—2 раза в сутки. На фоне лечения теофиллином могут возникать головная боль, тремор, раздражительность, нарушения сна, эпилептические припадки, аритмии, диарея, тошнота, рвота. При назначении препаратов теофиллина больным сердечной недостаточностью, лихорадкой, а также при одновременном приеме эритромицина, ципрофлоксацина, циметидина, пероральных контрацептивов, алло-пуринола и некоторых других средств концентрация теофиллина в крови может повышаться с риском развития токсического действия. С другой стороны, у курильщиков, алкоголиков, при длительном назначении глюкокортикоидов, рифампицина время полужизни теофиллина уменьшается.
Антибактериальная терапия показана больным с клинико-лабораторными признаками обострения ХОБ (гнойная мокрота, увеличение ее количества, лейкоцитоз, интоксикация). С учетом наиболее часто выявляемой микробной флоры при обострениях ХОБ (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) целесообразно назначение амоксициллина/клавулановой кислоты (амоксиклав) 375 мг 3 раза в день внутрь или ампициллина/сульбактама (аугментин) 750 мг 2 раза в день; це-фуроксима 750 мг внутримышечно 3 раза в день или це-фуроксим аксетила внутрь 0,5 г 2 раза в день; ципроф-локсацина 500 мг 2 раза в день; эритромицина 0,5 г 4 раза в день; рокситромицина 0,15 г 2 раза в день.
Длительность антибактериальной терапии должна составлять 7—10 дней. В большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь, а при тяжелых обострениях — парентерально с последующим переходом на пероральные препараты. Антибиотики не следует применять для профилактики обострений.
Муколитическая терапия показана для улучшения отхождения мокроты. Наиболее эффективны ацетшщи-стеин (АЦЦ 100/200, флюимуцил, мукосольвин, мукобене) внутрь (таблетки, гранулят, порошки) в дозе 600 мг/сут, внутримышечно 300 мг, в ингаляциях раствора через небулайзер 300—400 мг 2 раза в день. Кар-боцистеин (мукодин, мукопронт) назначают внутрь 0,375 г 3 раза в день. Также для назначения внутрь показан бромгексин в суточной дозе 24—32 мг (иногда до 48 мг). Имеются комбинированные препараты, содержащие бромгексин и растительные средства (бромгексин 8 капель, бронхосан). Амброксол (лазолван, амбро-сан, медовент) применяют внутрь (таблетки, сироп) 30 мг 3 раза в сутки или внутривенно 15 мг 2—3 раза. Для ингаляционного применения используют препарат месна (мистаброн, мукофлуид), дорназе-альфа (пуль-мозим). Эффективно назначение йодида калия (3% раствор по 1 ст. ложке 5—6 раз в день). Раствор следует запивать большим количеством жидкости и помнить о возможной непереносимости йодистых препаратов. Среди растительных препаратов с отхаркивающими свойствами можно применять корень алтея, солодки,
истода, девясила в виде отваров; траву термопсиса, багульника, чабреца, листья мать-и-мачехи, сосновые почки и др. Полезно назначение обильного питья, а в ряде случаев инфузий изотонического раствора (при отсутствии застойной сердечной недостаточности).
Оксигенотерапия показана при наличии стабильной дыхательной недостаточности при Ра02 ниже 55 мм рт. ст., а также при обострении хронического об-структивного бронхита. Предпочтение отдается длительной (16—18 ч в сутки, включая время сна) малопоточной (2—5 л/мин) оксигенотерапии. Возможно проведение ее в домашних условиях под контролем специально обученного персонала или родственников. Используются специальные концентраторы кислорода, для получения которого необходим источник электроэнергии. Длительная оксигенотерапия увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество у больных ХОБ.
Дыхательная гимнастика, даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции, является обязательным компонентом лечения больных хроническим об-структивным бронхитом. Лечебная дыхательная гимнастика включает технику релаксации, дыхание сквозь сомкнутые губы, избегание частого поверхностного дыхания, тренировку мышц, в том числе дыхательной мускулатуры, с помощью специально подобранных упражнений, форсированную экспираторную технику (1 — 2 форсированных выдоха от исходно низких легочных объемов). Важное значение имеет коррекция питания для достижения идеальной мышечной массы. В комплекс реабилитационных мероприятий входит психологическая поддержка, обучение пациента и его семьи.
При лечении обострений ХОБ могут назначаться глюкокортикоиды (преднизолон внутрь в суточной дозе 30— 40 мг на короткий срок с последующей отменой), гепарин под кожу живота в дозе 5000 ЕД каждые 8—12 ч, пентоксифиллин, антиоксиданты (аскорбиновая кислота, аевит), иммуностимуляторы и иммунокорректоры. Для профилактики обострений ХОБ используют препараты полимикробных вакцин (бронхомунал, рибомунил).
Прогностически неблагоприятными факторами, влияющими на продолжительность жизни больных, являются: пожилой возраст, продолжение курения, выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ, менее 50% от должного), ускоренные темпы снижения ОФВ,, плохой ответ на бронходилататоры, тяжелая некорри-гируемая гипоксия, наличие легочного сердца.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp