medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Цирроз печени

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Цирроз печени — конечная стадия различных хронических заболеваний печени, характеризующаяся фиброзом, нарушением структуры органа и региональной гемодинамики, портальной гипертонией. В зависимости от особенностей регенерации цирроз может быть мелкоузловым (печень небольшая и плотная), крупноузловым (печень определенно увеличена) и смешанным. Несмотря на разнообразие этиологических факторов, цирроз характеризуется сходной клинической картиной и необратимостью изменений.

В зависимости от этиологии различают алкогольный цирроз (последствие длительного — 10 лет и более — и массивного злоупотребления алкоголем, в части случаев — после повторных острых алкогольных гепатитов), первичный билиарный цирроз (следствие иммунного воспаления и деструкции внутрипеченочных желчных протоков, главным образом у 35—60-летних женщин; причина воспаления неизвестна), вторичный билиарный цирроз (возникает после нескольких лет обструкции общего желчного протока и его крупных ветвей, связанной с камнем, стриктурой, особенно после операции, опухолью и другими причинами), сердечный цирроз (после длительной правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности; прогноз обычно определяется болезнью сердца). Выделяют также циррозы вследствие хронических вирусных гепатитов, лекарственных повреждений, при гемохроматозе и гепатолентикулярной дегенерации, при дефиците а-антитрипсина. Иногда причина развития цирроза остается невыясненной.

Симптоматика. Болезнь развивается медленно. Морфологические признаки цирротического процесса (данные лапароскопии и биопсии печени) часто могут быть обнаружены еще до какой-либо клинической симптоматики. Иногда выявляются особенности анамнеза или проявления болезни, приведшей к циррозу. Сравнительно ранними признаками бывают ангиомы, ладонная эритема, гинекомастия, субиктеричность. Позднее становятся заметными признаки портальной гипертонии — асцит, варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия, иногда с гиперспленизмом, энцефалопатия.
Асцит прогрессирует медленно. Сначала его обнаруживают при УЗИ, позднее — и при физическом обследовании. Асцитическая жидкость соответствует критериям транссудата. Перитонеальная полость может инфицироваться (без нарушения целостности стенки пищеварительного тракта) и тогда развивается бактериальный перитонит, «асцит-перитонит» — обычно смертельное осложнение.
Варикозное расширение вен, связанное с портокавальными анастомозами, наиболее выражено в пищеводе (выявляется при эзофагогастродуоденоскопии, хуже — при рентгенологическом исследовании с барием). Варикозы могут быть заметны в венах желудка, геморроидальных венах. Варикозно расширенные вены пищевода могут стать источником острого кровотечения в пищеварительный тракт — массивная кровавая рвота, иногда с меленой, тахикардия, гипотония. 40 — 50% нелеченых больных с этим осложнением погибают. Источник кровотечения должен быть подтвержден эндоскопически. У больных циррозом печени часты язвы двенадцатиперстной кишки, обычно бессимптомные, которые также могут быть источником кровотечения.

Печеночная энцефалопатия — следствие накопления белковых продуктов катаболизма по мере нарастания печеночной недостаточности в поздних стадиях цирроза печени. Она проявляется постепенно нарастающими изменениями поведения, спутанностью сознания, сонливостью, в дальнейшем развивается кома. Развитию печеночной энцефалопатии способствуют избыточный пищевой белок, кровотечения из пищеварительного тракта, любые инфекции, запоры, гипокалиемия и алкалоз, седативные и другие гепатотоксичные лекарства.
При далеко зашедшем циррозе возможны похудание, кровоточивость вследствие дефицита витамина К, продуцируемого нормальной печенью, гепаторенальный синдром из-за нарушения почечной гемодинамики (олигурия в сочетании с нарастанием креатининемии при малоизмененном осадке мочи), гепатопульмональный синдром (гипоксия, одышка, «барабанные» пальцы).
Лабораторные данные малоспецифичны. Могут быть слегка повышены уровень билирубина крови, активность аспартат-аминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Протромбиновое время может быть удлинено, а содержание белка снижено за счет альбумина, содержание глобулинов часто повышено.
Первичный билиарный цирроз печени отличается некоторыми особенностями. Ранним симптомом является тяжелый кожный зуд, особенно ночью. В крови рано выявляется 4—6-кратное повышение активности щелочной фосфатазы. Позже развивается желтуха, остеопороз, у некоторых больных — гиперхолестеринемия, ксантомы. Характерны признаки иммунопатологии: примерно у 75% больных развивается синдром Шегрена, у четверти обнаруживают антитиреоидные антитела, возможны ревматоидный артрит, системная склеродермия. В крови наряду со значительным увеличением активности щелочной фосфатазы находят повышение прямого билирубина и, что наиболее специфично, выявляют антимитохондриальные антитела в высоком титре. Биопсия печени позволяет обнаружить характерные морфологические изменения. Должна быть исключена внепеченочная обструкция желчных протоков.
При вторичном билиарном циррозе симптоматика сходна, но иногда на первый план выходят признаки желчнокаменной или другой болезни, приведшей к обструкции. Возможно развитие бактериального холангита (лихорадка, ознобы, усиление желтухи, лейкоцитоз). Наличие антимитохондриальных антител в крови и иммунопатология не характерны.
Большинство больных циррозом печени погибают через 1 —Шлет после установления диагноза, чаще от кровотечения из вен пищевода, энцефалопатии или присоединения печеночно-клеточного рака.

Лечение. Лечат заболевание, приведшее к циррозу (алкоголизм, хронический вирусный гепатит, гемохроматоз, желчнокаменную болезнь и др.), интенсивно лечат любую возникающую инфекцию, избегают приема гепатотоксичных лекарств. При наличии асцита ограничивают потребление соли, назначают альдактон или мягко действующий диуретик. Избыточный диурез не должен превышать 0,5—1 л. Обильный диурез (несколько литров) может спровоцировать энцефалопатию. При недостаточном эффекте используют парацентезы, 1 л асцитической жидкости следует замещать 10 г альбумина, вводимого внутривенно. При варикозном расширении вен пищевода в случае кровотечения показана экстренная госпитализация. Переливают кровь, кровезаменители, свежезамороженную плазму, вводят вазопрессин с нитроглицерином капельно внутривенно, соматостатин. После стабилизации гемодинамики используют эндоскопию для уточнения источника кровотечения. При необходимости прибегают к баллонной тампонаде (зондом Блэйкмора), эндоскопической склеротерапии или перевязке кровоточащих сосудов. Вне кровотечения используют неселективные р-адреноблокаторы, склеротерапию. Операция наложения портокавального анастомоза снижает давление в портальной вене, уменьшает вероятность повторного кровотечения, но ускоряет развитие энцефалопатии.
При развитии печеночной энцефалопатии устраняют, насколько возможно, способствующие факторы. Улучшения можно добиться ограничением пищевого белка до 40 г/сут, приемом лактулозы, неомицина. При гепаторенальном синдроме следует пытаться устранить гиповолемию, вследствие которой развивается почечная недостаточность. Лекарственное лечение мало полезно. При далеко зашедшем циррозе печени в некоторых лечебных учреждениях тщательно отобранным больным производят пересадку печени.

Сочетанная патология (Шерлок, Дули, 1999). Некоторые лекарства, особенно принимаемые внутрь, метаболизируются в печени и могут стать причиной разнообразных реакций со стороны печени. Поэтому многие распространенные лекарства, назначаемые по поводу различных заболеваний, на фоне цирроза печени становятся гепатотоксичными, ускоряют развитие печеночной энцефалопатии. К таковым относятся, в частности, парацетамол (возможное осложнение — некрозы гепатопитов), амиодарон (стеатогепатит, цирроз), метилдофа, изониазид (мостовидные некрозы), метотрексат (портальная гипертония, цирроз), аминазин, нитрофураны, эритромицин, азатиоприн (холес-таз), половые и анаболические гормоны (обструкция печеночных и воротной вен). Любое лекарственное лечение при такой сочетанной патологии должно проводиться с учетом возможного прогрессирования болезни печени и быть особенно тщательно продуманным.
Большинство случаев гепатоцеллюлярного рака возникает на фоне цирроза печени, независимо от этиологии последнего. Таким образом, цирроз печени является предраковым заболеванием. Инфицирование вирусами гепатита В и С, видимо, имеет дополнительное значение. Цирроз не является абсолютным противопоказанием для резекции печени у таких больных, но операционная летальность возрастает с 3 до 23%, увеличивается и частота послеоперационных осложнений. Любые операции на фоне цирроза печени связаны с более высокой летальностью.
Беременность редко наступает у больных циррозом печени и еще реже вынашивается. При наличии портальной гипертонии беременность может осложниться кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, особенно если кровотечение случалось раньше. Лечение — как у небеременных. Первичный билиарный цирроз иногда впервые проявляется холестатической желтухой именно во время беременности или сразу после родов.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp