medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Дыхательная недостаточность

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДН) - состояние, характеризующееся ограничением способности легких обеспечивать нормальный газовый состав артериальной крови. ДН может проявляться различными клиническими признаками или выявляться при специальных функциональных (нагрузочных) исследованиях (скрытая ДН). В зависимости от газового состава крови различают компенсированную (нормальный газовый состав крови) и декомпенсированную ДН (наличие артериальной гипоксемии и/или гиперкапнии). По темпам наступления патологического состояния выделяют острую п хроническую ДН.

Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких минут или часов и требует неотложных терапевтических мероприятий. Основными патогенетическими механизмами развития острой ДН являются нарушение вентиляции (транспорт кислорода к альвеолам), перфузии (транспорт крови) и диффузии (обмен газов через альвеолярно-капиллярную мембрану). Указанные механизмы (отдельно взятые или в комбинации друг с другом) могут быть следствием травм грудной клетки, центральных расстройств регуляции дыхания (кома), нарушения функции дыхательных мышц (ботулизм, миастения), выраженной бронхиальной обструкции (тяжелое обострение астмы, бронхиолит), уменьшения функциональной поверхности легких (обширные пневмонии, спонтанный пневмоторакс, ателектаз), расстройств кровообращения в малом круге (тромбоэмболии легочной артерии), токсического поражения альвеол (химические вещества, медикаменты и др.).

Симптоматика. Основным и ранним проявлением острой ДН является нарастающая одышка. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, видны движения крыльев носа. При нарушениях центральной регуляции дыхания наблюдаются участие в дыхании лишь мышц шеи и движение гортани. Часто отмечается беспокойство и возбуждение больных, неадекватное поведение. По мере прогрессирования беспокойство сменяется заторможенностью, сознание постепенно утрачивается, и больные впадают в кому. Могут быть судороги, особенно у детей. Кожные покровы чаще всего цианотичны. При далекозашедших формах ДН кожа холодная, влажная, с землистым оттенком. В случаях гиперкапнии кожные покровы приобретают красно-багровый оттенок. В начальных стадиях отмечается тахикардия, тенденция к повышению АД. В дальнейшем при нарастании ДН появляются брадикардия, артериальная гипотония. Характерны снижение диуреза, парез кишечника, образование острых эрозий и язв в желудке.
При исследовании функции внешнего дыхания отмечается снижение показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ в зависимости от причины развития ДН, увеличение работы дыхания. При тяжелых формах ДН снижается р02 артериальной крови ниже 60 мм рт. ст., отмечается повышение рС02 выше 60 мм рт. ст., снижение рН до 7,2 и ниже. Более точное представление о характере ДН дает определение кислорода не только в артериальной, но и в смешанной венозной крови.
Распознавание острой ДН основано на наличии у больного в соответствующей ситуации указанных клинических проявлений. Исследование показателей газового состава крови не только подтверждает наличие ДН, но и определяет степень ее тяжести, а также эффективность проводимого лечения.

Лечение больных острой ДН следует проводить в отделениях интенсивной терапии. Необходимо адекватное лечение основного заболевания (антибактериальная терапия при пневмониях или других инфекциях, купирование тяжелого обострения бронхиальной астмы, восстановление проходимости дыхательных путей, эвакуация воздуха из плевральной полости при пневмотораксе и т. д.). Независимо от причины острой ДН и до ее верификации следует проводить неотложную терапию (терапию жизнеобеспечения), включающую обеспечение и поддерживание проходимости дыхательных путей, кислородотерапию, вспомогательную вентиляцию или ИВЛ. При болях, ограничивающих экскурсии грудной клетки, назначают анальгетики (следует избегать препаратов центрального действия), новокаиновую блокаду. Для восстановления бронхиальной проходимости проводят инфузионную гидратацию, назначают муколитические средства (йодистый калий, амброксол внутривенно), используют вибрационный или перкуссионный массаж. При отсутствии эффекта показана аспирация бронхиального содержимого с помощью бронхоскопии. При снижении р02 ниже 60 мм рт. ст. и насыщении Sa02 менее 90% показана кислородотерапия. Кислород ингалируется непрерывно в различных количествах (от 30 до 100%), чтобы обеспечить р02 не ниже 75 мм рт. ст. и Sa02 не менее 90%, с помощью носовых канюль, лицевых масок, маски Вентури. Кислородные смеси должны быть увлажненными и подогретыми (если кислород ингалируется через интубационную или трахеостомическую трубку). С целью рационализации фаз дыхательного цикла используют специальные режимы спонтанной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (ПДВК) или с непрерывным положительным давлением (НДП). При отсутствии эффекта, утомлении больного, нарастании гипоксемии показана ИВЛ. В комплексной терапии острой ДН, особенно при тяжелых формах, обязательна коррекция метаболического ацидоза 5% раствором бикарбоната, гемодинамических нарушений (прессорные амины, кристаллоидные растворы, альбумин), ДВС-синдрома (гепарин, свежезамороженная плазма), почечной недостаточности (диуретики, гемодиализ).

Хроническая дыхательная недостаточность чаще всего развивается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема), пневмокониозах, метатуберкулезном пневмосклерозе, интерстициальных заболеваниях легких (саркоидоз, фиброзирующий альвеолит и др.), ожирении, массивных плевральных швартах, резекции легких, пневмонэктомиях, кифосколиозе. При всех перечисленных ситуациях возникающая альвеорная гипоксия приводит к увеличению работы дыхательной мускулатуры, что в течение некоторого времени обеспечивает сохранение газового состава крови. В дальнейшем происходит утомление дыхательной мускулатуры, в связи с чем наступает снижение содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия), а в последующем и повышение уровня СО в крови (гиперкапния).

Симптоматика. Основным признаком хронической ДН является постепенно развивающаяся одышка. Вначале одышка возникает только при значительных физических нагрузках, но по мере прогрессирования толерантность к нагрузкам снижается и больные отмечают одышку уже при незначительных усилиях или даже в покое. При осмотре обращает внимание цианоз, который появляется раньше у больных с полиглобулией (симптоматическим эритроцитозом) и может отсутствовать или быть невыраженным при анемии. Пальцы у некоторых больных хронической ДН приобретают форму барабанных палочек, а ногти напоминают вид часовых стекол. Больные часто сонливы. При развитии гиперкапнии отмечается расширение сосудов кожи лица, конъюнктивы, слизистой рта. Конечности обычно теплые, влажные, с багрово-синюшным оттенком, появляется одутловатость лица. При нарастании гиперкапнии могут возникать эпизоды затемненного сознания, дезориентация. Одышка в этих случаях может уменьшаться (гиперкапническое угнетение дыхательного центра), что вводит врача в заблуждение о ложном улучшении состояния. На основании выраженности одышки и цианоза различают несколько стадий хронической ДН: скрытая ДН — одышка при значительных физических нагрузках, которые ранее ее не вызывали; I степень ДН — одышка и акроцианоз при незначительной физической нагрузке; II степень ДН — умеренная одышка и диффузный цианоз в покое; III степень ДН — выраженная одышка и диффузный цианоз в покое (может наблюдаться только диффузный цианоз с серым оттенком). Темпы прогрессирования ДН различны. У одних больных при постоянной одышке длительное время сохраняется нормальный газовый состав крови, нормальное содержание гемоглобина, гематокрита, отмечается умеренный цианоз. У другой группы больных одышка менее выражена. Однако рано развиваются признаки гипоксии и гиперкапнии (цианоз, сонливость, эритроцитоз), легочной гипертонии. Между этими вариантами существует множество переходных форм. В зависимости от основных патогенетических механизмов хронической ДН различают обструктивную и рестриктивную ДН. В основе обструктивного варианта хронической ДН лежат нарушения бронхиальной проходимости (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких), а рестриктивный вариант обусловлен ограничением (рестрикцией) максимальной экскурсии легких и уровня максимального вдоха (диффузный легочный фиброз, массивные плевральные сращения, кифосколиоз и др.). Обструктивный тип хронической ДН характеризуется снижением ОФВ( и объемных показателей (СОС25_75). Кривая ФЖЕЛ становится растянутой. ООЛ всегда увеличен. Индекс Тиффно (отношение ОФВ,/ЖЕЛ) снижен. ЖЕЛ долгое время остается нормальной, однако при тяжелых формах снижается, и индекс Тиффно при этом может становиться нормальным. Для рестриктивного варианта хронической ДН характерно снижение показателей ЖЕЛ при нормальных ОФВ, и объемных показателях (СОС25_75). Индекс Тиффно в норме или выше нормы. Нередко встречаются смешанные варианты ДН, при которых рестрикция сочетается с обструкцией. При исследовании периферической крови часто отмечается увеличение содержания эритроцитов и показателей гематокрита (полиглобулия), значительное снижение СОЭ.
Распознавание хронической ДН основывается на наличии постоянной одышки у больных с соответствующей легочной или внелегочной патологией. Диагноз должен обязательно подтверждаться исследованием показателей ФВД, а также определением газов крови. С целью раннего выявления ДН необходимо у каждого больного с хроническими заболеваниями легких проводить исследование показателей ФВД в динамике (как при обострениях, так и в ремиссии).

Лечение хронической ДН является симптоматическим и сводится главным образом к контролю прогрессирования основного заболевания, своевременному купированию обострений хронического обструктивного бронхита (наиболее частая причина хронической ДН). Важное место занимает кислородотерапия, которая должна проводиться длительно (по 12—14 ч в сутки включая ночное время). Длительная кислородотерапия показана больным хронической ДН при наличии стойкой артериальной гипоксемии (Ра02 ниже 55 мм рт. ст.), сохраняющейся после купирования обострения хронического обструктивного бронхита. Длительная кислородотерапия с помощью специальных устройств (концентраторы и пермеаторы) может проводиться в домашних условиях под контролем специально обученного медперсонала. Обязателен отказ от курения. Всем больным показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика со специальным комплексом дыхательных упражнений (активизация дыхания нижних отделов легких, дыхание с сопротивлением на выдохе и т. д.).

Сочетанная патология. При необходимости оперативных вмешательств, например на органах брюшной полости, следует обучить больных правильному дыханию, провести активную муколитическую терапию, купирование бронхолегочной инфекции. Желательно по возможности сократить время анестезии, предупреждать аспирацию, рано активизировать больных, использовать кашлевую технику, дыхание с сопротивлением на выдохе. Следует избегать назначения наркотических и ненаркотических седативных средств. При оценке прогноза и риска послеоперационных осложнений у больных хронической ДН следует иметь в виду, что разграничение операбельных и неоперабельных больных на основании функциональных показателей затруднительно. Основное значение имеет адекватное послеоперационное ведение больных. У больных хронической ДН с наличием различной сопутствующей патологии следует с осторожностью назначать (или вовсе не применять) Р-блокаторы и препараты с Р-блокируюшей активностью (кордарон), средства с миорелаксирующим действием, препараты, угнетающие дыхательный центр (внутривенное введение бензодиазепинов, лидокаина, сернокислой магнезии и др.).

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp