medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС) — нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием микросгустков и агрегатов клеток крови, ведущее к блокаде микроциркуляции в органах и тканях, а в дальнейшем к развитию гипокоа-гуляции и геморрагическому синдрому.
ДВС не является самостоятельным заболеванием, но может возникать при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. ДВС-синдром часто развивается при сепсисе, злокачественных опухолях, всех видах шока, остром гемолизе и цитолизе, системных васкулитах, острой и хронической почечной недостаточности, обильных острых кровопотерях, хирургических вмешательствах, акушерской патологии (ручное отделение последа, отслойка плаценты), ожогах, обморожениях, синдроме длительного сдавления, деструктивных процессах в органах и тканях (нагноительные процессы в легких, деструктивные панкреатиты), массивных гемотрансфузиях, укусах ядовитых змей. При всех вышеуказанных патологических процессах в основе развития ДВС-синдрома лежит активация свертывания крови, агрегации тромбоцитов, фибринолитичес-кой и калликреин-кининовой системы. Образующиеся сгустки фибрина и агрегаты клеток крови приводят к нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях с развитием в них гипоксии, ацидоза, глубоких дистрофических изменений. В результате потребления в процессе свертывания тромбоцитов, фибриногена и других факторов свертывания, а также воздействия на сосудистую стенку образующихся продуктов деградации фибрина развивается геморрагический синдром.

Симптоматика. Различают острый (иногда молниеносный), подострый и хронический рецидивирующий ДВС-синдром. При острых формах условно выделяют четыре стадии: I стадия — гиперкоагуляции и агрегации; II стадия — переходная с нарастающей коагулопатией, тромбоцитопенией; III стадия — гипокоагуляции, IV стадия — остаточных явлений или восстановления.
При тяжелых фоновых заболеваниях в связи с быстрым поступлением в кровоток большого количества тканевого тромбопластина может возникать гемокоагуляционный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики с падением артериального и венозного давления. Синдром нарушения микроциркуляции проявляется картиной острой дыхательной, острой почечной недостаточности. При сочетанном поражении печени и почек развивается картина гепаторенального синдрома (повышение билирубина, активности грансаминаз, показателей креатинина). Нарушения церебральной микроциркуляции проявляются спутанностью сознания, обморочными состояниями. Геморрагический синдром характеризуется локальными кровотечениями (маточные, желудочно-кишечные, из послеоперационных ран), петехиально-пятнистыми геморрагиями на коже, спонтанными кровотечениями и кровоизлияниями различной локализации. Иногда взятая из вены или вытекающая из различных мест кровь (полость матки, раны) не образует полноценных сгустков или вовсе не свертывается.
Основными лабораторными признаками ДВС-синдрома являются укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени, повышение агрегации тромбоцитов с последующим снижением агрегации и тромбоцитопенией, появление в крови растворимых комплексов фибрин-мономеров (положительный этаноловый тест) и D-димеров, повышение продуктов деградации фибрина (тест склеивания стафилококков, ортофенантролиновый тест), снижение уровня антитромбина III и плазминогена.
Диагностика ДВС-синдрома является в значительной степени ситуационной и основывается на наличии признаков гемокоагуляционного шока, микроциркуляторных нарушений, геморрагического синдрома у больных с соответствующей основной патологией. Лабораторные тесты не только подтверждают ДВС, но и характеризуют его фазу. Изменения в системе гемостаза при ДВС весьма динамичны.

Лечение. Прежде всего необходима активная терапия основного заболевания. Для коррекции нарушений свертывания назначают гепарин внутривенно капельно или под кожу живота, в сочетании со свежезамороженной плазмой. Предпочтительнее использование низкомолекулярных фракционированных гепаринов (фраксипарин, эноксапарин и др.). Показано применение дезагрегантов (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин), антипротеазных препаратов (контрикал, трасилол), активаторов плазминогена. В ряде случаев показано проведение плазмафереза. Следует проявлять осторожность при трансфузиях крови, реинфузии крови, излившейся в полости.

Сочетанная патология. При развитии ДВС на фоне шока предпочтительны инфузии реополиглюкина, альбумина, солевых растворов, внутривенное капельное введение глюкокортикоидов. Следует помнить, что симпатомиметики, кроме допамина, стимулируют свертывание и агрегацию тромбоцитов. Эффективны антагонисты эндогенных опиоидов (налоксон и др.). При ДВС на фоне инфекционно-септического процесса наряду с адекватной антимикробной терапией, а в некоторых случаях с хирургическими вмешательствами (вскрытие абсцесса с дренированием) показаны трансфузии свежезамороженной плазмы (800—1000 мл в сутки струйно в 2—3 приема) в сочетании с гепарином. Последний вводят внутривенно капельно в дозе 500— 1000 ЕД в час в течение суток или под кожу живота каждые 4—6 ч в дозе 2500—5000 ЕД. Применяют также ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.) в суточной дозе 1 000 000 ЕД и выше. Эффективен плазмаферез с удалением до 1 л плазмы и последующей инфузией свежезамороженной плазмы или альбумина. Плазмаферез может быть проведен в течение суток неоднократно.
ДВС на фоне акушерской патологии, часто проявляющийся маточным кровотечением, требует введения больших доз свежезамороженной плазмы (1—2 л). От назначения дезагрегантов и гепарина при продолжающихся кровотечениях следует воздержаться. Трансфузии эритроцитов показаны только при значительной кро-вопотере (свыше 1 л) с поддержанием гематокрита не ниже 30%. Важна коррекция гиповолемии (кристаллоиды, альбумин). Хирургические методы остановки кровотечения (экстирпация матки, перевязка сосудов) обычно неэффективны и могут усиливать ДВС.
В лечении ДВС при синдроме длительного сдавле-ния показано как можно более раннее применение плазмафереза с замещением удаленного объема свежезамороженной плазмой.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp