medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Дивертикулы

ДИВЕРТИКУЛЫ — мешковидное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя в дефекты мышечной оболочки пищеварительного тракта. Дивертикулы бывают врожденными (стенка их состоит из всех слоев стенки кишки; они расположены на противобрыжеечном крае кишки) и приобретенными. Приобретенные дивертикулы возникают в результате воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях: могут быть пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой) и тракционными (воспалительный перипроцесс растягивает стенку органа).

Дивертикулы пищевода локализуются в шейном отделе (70%), на уровне бифуркации трахеи (20%) и над дифрагмой (10%). Бифуркационные дивертикулы относятся к тракционным, остальные — к пульсионным. Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к рентгенологическому исследованию с контрастом; эндоскопическое исследование необходимо применять по показаниям и с осторожностью (возможна перфорация дивертикула, особенно шейного).

Шейный дивертикул возникает в результате слабости задней стенки глотнопищеводного перехода с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы — с другой. Вероятной причиной является нарушение координации сокращений глотки и перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Киллиана выпячивается, образуя дивертикул.

Симптоматика. Основной симптом — дисфагия. Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера. При большом дивертикуле после приема пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно с этим спереди от левой кивательной мышцы появляется образование. Постепенно заполняющийся пищей дивертикул сдавливает пищевод и вызывает иногда полную дисфагию. При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи, сопровождающаяся специфическим шумом, прохождение пищи по пищеводу восстанавливается. При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи (кислого желудочного содержимого при этом нет). Регургитация может происходить и по ночам, на подушке остаются следы пищи и слизи, появляется неприятных запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

Лечение оперативное: выделение и иссечение дивертикула, пересечение перстневидноглоточной мышцы.
Прогноз благоприятный.

Бифуркационный дивертикул является трационным, возникает преимущественно за счет воспалительных процессов соседних органов, например, рубцевания лимфатических узлов и гранулем.

Симптоматика. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется симптомом Вальсальвы (напряжение брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего развивается аспирационная пневмония и абсцесс легкого.

Лечение. При каждом виде дивертикула, который причиняет страдания больному или увеличивается в размерах, показано оперативное лечение. Доступ трансплевральный.

Эпифренальный дивертикул пульсионного характера, располагается в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диафрагмы. Он исходит чаще всего из правой стенки пищевода, но растет влево. Часто сочетается с кардиоспазмом, который и может быть причиной возникновения дивертикула.

Симптоматика. Боль, обусловленная повышением давления в дивертикуле, дисфагия. Осложнения — эзофагит, перфорация (при дивертикулите).
Дифференциальный диагноз проводят с кардиоспазмом, параэзофагеальной грыжей и раком пищевода.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений. Доступ трансторакальный, летальность менее 3%.
Прогноз благоприятный.

Дивертикулы желудка встречаются редко, чаще локализованы на задней стенке субкардиального отдела ближе к малой кривизне.
Клинические проявления возникают при воспалении дивертикула, они напоминают язвенную болезнь, иногда — стенокардию.
Диагностика основывается на данных рентгенологического исследования с контрастом и фиброгастроскопии.

Лечение оперативное, показано при появлении жалоб; производят иссечение дивертикула.
Прогноз благоприятный.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе место после дивертикулов ободочной кишки, большей частью врожденные. Только 4—5% дивертикулов сопровождаются клиническими проявлениями. Локализуются они преимущественно на внутренней поверхности кишки. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными (каждый 3—4-й дивертикул).

Симптоматика. Клинические проявления возникают только при осложнениях. Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нем эрозии и язвы. Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспаления в нем может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи. Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
Клиническая картина: боль в правой половине живота, чувство тяжести, тошнота, рвота, кровотечения, возможна желтуха. Дивертикул нижнего горизонтального отдела при развитии воспалительного перипроцесса может вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к ее непроходимости.
Диагноз ставят на основании клинической картины, контрастного рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопии.

Лечение в основном консервативное. При упорном рецидивировании осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение. Во время операции иногда трудно найти дивертикул, поиск облегчается инсуффляцией воздуха через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку. После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки. При больших парафатеральных и интрапанкреатических дивертикулах иногда производят резекцию желудка по Бильрот-П, выключая двенадцатиперстную кишку из пищеварения. Прогноз благоприятный.

Меккелев дивертикул представляет собой остаток желточного протока. Частота — 2—3%. Располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60—100 см от баугиниевой заслонки. Это истинный дивертикул, в его стенке находят все слои кишки, могут быть и эктопированные ткани желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечной слизистой.

Симптоматика. Неосложненный дивертикул протекает бессимптомно. Половина больных моложе 10 лет. Иногда первым симптомом, особенно в детском возрасте, может быть кишечное кровотечение, источником которого является изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка. Возникающий дивертикулит может симулировать клинику острого аппендицита, причем дооперационная диагностика практически невозможна. Поэтому в случае несоответствия клинической картины острого аппендицита обнаруженным во время аппендэктомии изменениям червеобразного отростка необходима ревизия примерно 1 м подвздошной кишки. Другие осложнения: перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, развитие кишечной непроходимости, малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака. Возможно сочетание нескольких осложнений.

Лечение оперативное — иссечение дивертикула.
Прогноз благоприятный.

Дивертикулез ободочной кишки. Возникновение дивертикулов связывают с длительным повышением сегментарного давления в дистальных отделах ободочной кишки в результате регуляторных нарушений моторной функции на фоне чаше всего возрастных дистрофических изменений соединительнотканных и мышечных элементов кишечной стенки. Основная локализация — сигмовидная кишка. После 70 лет дивертикулез находят у 80% обследуемых.
Застой каловых масс в дивертикулах приводит к травмированию слизистой оболочки (кровотечение), развитию воспалительного процесса (дивертикулит), распространяющегося на прилежащую часть стенки кишки и на окружающие органы. Дивертикулит может сопровождаться некрозом слизистой и перфорацией. Следствием этого могут быть перитонит (местный или разлитой), воспалительные инфильтраты вокруг кишки. После стихания острого воспалительного процесса образуются массивные рубцовые изменения тканей, обусловливающие возникновение стриктуры кишки.

Симптоматика. Дивертикулез может долго не иметь клинических проявлений или протекать под видом колита (неустойчивый стул, боль по ходу левой половины ободочной кишки); возможно сильное кровотечение (3%). При остром дивертикулите наблюдаются резкая боль, перитонеальные явления, болезненные инфильтраты преимущественно в левой половине живота, повышение температуры тела, озноб, нередко дизурия (вовлечение мочевого пузыря в воспалительный инфильтрат или образование внутреннего свища вследствие перфорации дивертикула и расплавления стенки мочевого пузыря).

Диагноз затруднен. С несомненностью дивертикулез устанавливают обычно при ирригоскопии или колоноскопии. Острый дивертикулит и перфорации дивертикулов распознают предположительно по локализации боли в левой половине живота в сопоставлении с признаками хронического колита. В этих случаях необходимы госпитализация и наблюдение хирурга. Острые явления при дивертикулезе склонны к рецидивированию.

Лечение преимущественно консервативное и направлено на нормализацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений ободочной кишки. При кровотечениях из дивертикулов показана гемостатическая терапия, иногда хороший эффект дает ирригоскопия. В случаях профузного кровотечения — оперативное лечение. При остром дивертикулите с образованием воспалительных инфильтратов проводят консервативное лечение в условиях стационара (постельный режим, бесшлаковая диета, холод на область инфильтрата, антибиотики). Перфорация дивертикулов с развитием разлитого перитонита, а также рубцовые сужения кишки и явления непроходимости требуют хирургического лечения. Кроме того, операция показана при дивертикулезе с выраженным и стойким болевым синдромом.
Прогноз у большинства больных благоприятный для жизни, но заболевание всегда прогрессирует и у определенной части больных приводит к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям. Хирургическое вмешательство часто сопровождается осложнениями.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp