Гемофилия

ГЕМОФИЛИЯ — наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом одного из факторов свертывания — VIII, IX или XI. Частота гемофилии колеблется в различных странах от 6 до 18 на 100 000 населения. Наиболее часто (85—95%) встречается гемофилия А (дефицит или аномалия VIII фактора) и значительно реже гемофилии В и С, обусловленные дефицитом IX и XI факторов соответственно. Ген гемофилии  локализуется в Х-хромосоме, в связи с чем все дочери больного относятся к гетерозиготным носителям гена и являются его передатчиками (кондукторами). Все сыновья больного являются здоровыми и не могут передавать болезнь потомству. В зависимости от выраженности дефицита VIII фактора различают крайнетяжелую форму гемофилии А (уровень VIII фактора 0—1%), тяжелую (1—2%), среднетяжелую (2—5%) и легкую ее форму (выше 5%).

Симптоматика. Геморрагический синдром при всех формах гемофилии характеризуется глубокими подкожными, межмышечными, внутримышечными гематомами, кровоизлияниями в крупные суставы, обильными продолжительными кровотечениями при порезах, травмах, операциях. Реже встречаются макрогематурия, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в головной мозг и его оболочки. Возникающие гематомы в мягких тканях в различных областях могут вызывать сдавление окружающих тканей (параличи, контрактуры, разрушение костей, стенозы верхних дыхательных путей и др.). Возможно инфицирование и нагноение гематом с последующим развитием сепсиса. Кровоизлияния в суставы появляются внезапно, обычно после небольших травм и характеризуются сильными болями. Нередко возникают повторные кровоизлияния в одни и те же суставы. Пораженные суставы (чаще коленные, локтевые, голеностопные) увеличены в объеме, горячие на ощупь, может определяться флуктуация. При тяжелых формах гемофилии острые гемартрозы появляются в более раннем возрасте. С течением времени тяжесть поражения суставов нарастает. Наряду с острыми гемартрозами поражение суставов может проявляться клинико-рентгенологическими признаками остеоартроза с прогрессирующими нарушениями функции. Возможно также развитие вторичного ревматоидного синдрома — хронического воспалительного процесса в суставах как пораженных, так и не пораженных (чаще мелких) геморрагиями с изменением течения и прогрессированием суставного синдрома, лабораторными признаками (ревматоидный фактор). Почечные кровотечения сопровождаются выраженной анемией, почечной коликой, дизурией, инфекцией мочевыводящих путей. Возможно развитие преходящей почечной недостаточности. Желудочно-кишечные кровотечения чаще возникают при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также на фоне приема препаратов с антиагрегантным действием. Могут наблюдаться диффузные капиллярные кровотечения без язвенных поражений слизистой. Возможны кровоизлияния в брыжейку, сальник, в стенку кишечника, проявляющиеся картиной острой хирургической патологии (перитонеальные симптомы, лейкоцитоз, повышение температуры). Характерным проявлением гемофилии являются длительные кровотечения после порезов кожи и слизистых, экстракции зуба, тонзиллэктомии, полостных операций. Кровотечения возникают обычно через несколько часов после травмы и после временного прекращения могут возобновляться. Прогностически неблагоприятными являются кровоизлияния в головной мозг, связанные главным образом с травмами.
Гемофилию следует заподозрить при массивных гематомах в мягкие ткани, кровоизлияниях в крупные суставы, поздних кровотечениях после травм и операций. Наиболее чувствительным ориентировочным лабораторным тестом нарушения в системе плазменных компонентов свертывания является активированное парциальное тромбопластиновое время — время рекальцификации бедной тромбоцитами плазмы при добавлении к ней избытка каолина и кефалина. Показатели протромбинового и тромбинового времени не изменены. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Удлинение общего времени свертывания наблюдается только при тяжелых формах с выраженным дефицитом VIII и IX факторов. Длительные повторяющиеся кровотечения могут приводить к анемии. Возможно развитие иммунных цитопений. Верификация дефицита конкретных факторов подтверждается с помощью коррекции нарушения свертывания компонентами нормальной плазмы. При гемофилии А дефект свертывания корригируется плазмой, адсорбированной сульфатом бария. В случаях гемофилии В коррекция возможна только с помощью нормальной сыворотки. Вид гемофилии может быть установлен при смешивании плазмы больного с плазмой больных с заведомо известной формой гемофилии, т. е. с отсутствием факторов VIII, IX, XI, а форма гемофилии — по той плазме, которая не корригирует нарушения свертывания. Практически важно количественное определение дефицитного фактора.
Дифференциальный диагноз следует проводить с болезнью Виллебранда, а также с иммунными формами при системных васкулитах, лимфопролиферативных и других заболеваниях.

Лечение. Основным методом лечения является заместительная терапия препаратами, содержащими VIII (IX) фактор. С этой целью применяют антигемо-фильную плазму, а также криопреципитат и концентрат VIII фактора, выделяемые из плазмы с помощью криоосаждения. Все препараты вводятся внутривенно струйно и как можно быстрее после их расконсервирования. Доза криопреципитата рассчитывается на основании массы тела больного и уровня VIII фактора в крови. Введение плазмы, реополиглюкина, альбумина, а также викасола, хлористого кальция, желатиноля для купирования кровоточивости неэффективно. Для лечения гемофилии В используют препараты, представляющие концентрат из смеси IX, X, VII и II факторов (PPSB и др.), и высокоочишенный концентрат IX фактора. Возможны струйные переливания плазмы для купирования острых гемартрозов. Антигемофильная плазма вводится не реже 3 раз в сутки в суммарной дозе 30—50 мк/кг. Она непригодна для купирования и профилактики больших кровотечений. Местный гемостаз обеспечивается аппликацией охлажденного раствора е-аминокапроновой кислоты, тромбопластина, гемо-статической губки с тромбином, фибриновой пленки с тромбином. При желудочно-кишечных кровотечениях показаны большие дозы криопреципитата в сочетании с е-аминокапроновой кислотой. Важны реабилитационные мероприятия для предупреждения нарушений функций суставов при гемофилических артропатиях.

Профилактика кровотечений сводится к предупреждению травм, выбору соответствующей профессии и места работы. В тяжелых случаях с профилактической целью применяют внутривенно 1 раз в 10 дней криопреципитат или другие концентраты VIII фактора. Все больные гемофилией должны состоять на учете в специализированных учреждениях (центрах) и незамедлительно обращаться к врачу при нарушениях состояния (кровоточивость, боли в суставах, мышцах). Важны образовательные программы для больных и их родственников. У жен больных гемофилией беременность можно сохранять при наличии плода мужского пола и следует прерывать в случаях, если плод женского пола.
Продолжительность жизни больных гемофилией значительно увеличилась благодаря применению современных препаратов. Основной проблемой является нарушение функции опорно-двигательного аппарата, что ухудшает качество жизни и инвалидизирует больных. При трансфузионной терапии возможно инфицирование вирусами гепатита В, С и другими вирусами.

Сочетанная патология. При необходимости хирургического вмешательства, в том числе полостных операций, тонзиллэктомии, экстракции зуба следует обязательно ввести криопреципитат. При одновременной экстракции нескольких зубов препараты необходимо применять в течение трех дней после проведения манипуляций. Наличие ингибиторов VIII и IX факторов нивелирует эффективность антигемофилических препаратов. В этих случаях наряду с криопреципитатом используют плазмаферез, глюкокортикоиды, концентраты факторов протромбинового комплекса (PPSB), трансфузии тромбоцитов. У больных с сопутствующей сердечной недостаточностью при введении больших количеств ан-тигемофильной плазмы имеется риск развития отека легких. При отсутствии антигемофильных препаратов в случаях угрожающих некупирующихся кровотечений можно применять струйно свежую, только что полученную у донора одногруппную кровь. Материнскую кровь из-за низкого содержания в ней VIII фактора больным не переливают. При необходимости медикаментозной терапии различных интеркуррентных заболеваний не следует назначать внутримышечные инъекции, НПВС.