medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Гепатиты хронические

ГЕПАТИТЫ ХРОНИЧЕСКИЕ - группа заболеваний вирусной, аутоиммунной или токсической природы, характеризующихся воспалением печени с некрозами и нарастающим фиброзом, продолжительностью более 6 мес.
Этиология гепатита может быть смешанной, иногда остается не уточненной.
Выраженность клинических проявлений широко варьирует — от бессимптомных или малосимптомных форм до тяжелых форм с развитием печеночной недостаточности и(или) быстрым прогрессированием до цирроза. Возможны слабость, тошнота, боли в верхней части живота, желтушность, реже — сосудистые звездочки, увеличение или уменьшение размеров печени, спленомегалия. В поздних стадиях могут быть заметны признаки портальной гипертонии.
В сыворотке находят повышение содержания билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Эти показатели могут быть и нормальными. Степень повышения активности трансаминаз используют для ориентировочной оценки тяжести поражения: превышение нормы менее чем в 3 раза — легкое поражение; превышение нормы менее чем в 10 раз — умеренное поражение; превышение нормы более чем в 10 раз — тяжелое поражение.
В связи с малой чувствительностью и специфичностью клинических и биохимических проявлений для диагностики, оценки активности и прогрессирования болезни необходимы серологические исследования и биопсия печени с гистологическим исследованием, которые проводятся только в специализированных лечебных учреждениях. Спектр серологических исследований позволяет выявить маркеры определенных вирусов, степень их репликативной активности, антитела к компонентам вируса, некоторые антитела, характерные для аутоиммунных гепатитов.
Гистологическое исследование печени дает возможность оценивать активность гепатита на основании распространенности и выраженности воспалительных и некротических изменений (воспаление портальных трактов, интралобулярные, перипортальные и мостовид-ные некрозы, компоненты вируса в ткани) и его стадию на основании выраженности и распространенности фиброза (от отсутствующего или минимального до цирроза). Вместо применявшихся ранее для оценки гистологической картины терминов «хронический персистирующий», «лобулярный» или «активный» гепатит сейчас чаще используют индивидуальную полуколичественную оценку выраженности некроза и фиброза. Повторная биопсия бывает необходима для выявления динамики процесса.
Гистологическая картина, напоминающая хронический гепатит, может наблюдаться у отдельных больных с алкогольным поражением печени, с болезнью Вильсона (гепатолентикулярной дегенерацией).

Хронические вирусные гепатиты. Эпидемиология и расшифровка серологических маркеров — см. Гепатит А, Гепатит В, Гепатит С, Гепатит D, Гепатит Е. Широко распространены хронические вирусные гепатиты В, В + D, С. Редко этиология связана с другими вирусами.
Гепатит В передается парентерально, перинатально, реже половым путем. Часто встречается у гомосексуалистов, наркоманов и неиммунизированного медицинского персонала. Заболевание поражает лиц любого возраста, включая новорожденных. Хронизация наступает у J —10% больных, чаще у мужчин (у новорожденных — 90%). Гепатит D выступает как суперинфекция в острую или хроническую фазу гепатита В. Присоединение его возможно в любом возрасте. Заражение происходит главным образом парентерально и при половом контакте, редко перинатально. Хронизация при соче-танной инфекции наступает почти всегда. Гепатит С передается парентерально, перинатально и половым путем, а также при внутрисемейных контактах. Заболевают лица любого возраста. Хронизация наступает у 50—70% больных. Гепатит С в целом менее заразен, чем гепатит В, и характеризуется чаще более вялым течением. Орально-фекальный путь заражения при указанных гепатитах не встречается. Острая фаза часто малосим-птомна (особенно при гепатите С). Поэтому указание на диагностированный острый гепатит в анамнезе может отсутствовать. При длительном (несколько десятилетий) течении хронического вирусного гепатита возрастает вероятность рака печени.

Симптоматика. Иногда хронический вирусный гепатит удается распознать после диагностированного острого гепатита, если проявления гепатита (включая серологические и морфологические) сохраняются более 6 мес. В целом чаще встречается длительное бессимптомное или малосимптомное течение без характерного анамнеза. Иногда заметны клинические и(или) биохимические изменения, возможные при хроническом гепатите разной природы. У части больных внепеченоч-ные проявления (артралгии, артриты, васкулиты, гломерулонефрит) могут стать причиной диагностической
ошибки. Лишь при развитии цирроза симптоматика становится более характерной, однако и в этой поздней стадии у некоторых лиц болезнь остается малосимптомной.
Серологические и морфологические данные имеют определяющее значение для диагноза, прогноза, оценки активности и выбора лечения. Серологически выделяют активную, репликативную фазу (HBeAg и HBV ДНК в сыворотке при гепатите В; HDV РНК и антитела против печеночных и почечных микросом при наложении гепатита D; HCV РНК и, возможно, аутоанти-тела — при гепатите С). В результате эффективного лечения (очень редко — спонтанно) маркеры репликации вируса постепенно исчезают, появляются антитела к компонентам вируса. Морфологически репликативной фазе соответствуют большая выраженность воспалительных и некротических изменений в печени и более быстрое прогрессирование фиброза. Наличие и титр HBsAg указывают лишь на связь гепатита с HBV, т.е. на природу гепатита, но не связаны закономерно с фазами активности вируса.
Лечение. Ограничивают физическую активность, исключают потенциально гепатотоксичные лекарства и алкоголь, назначают диету в пределах стола № 5. Основным является длительное и настойчивое лечение интерфероном под наблюдением специалиста. Лечение начинают в репликативную фазу, при высокой активности ала-ниновой трансаминазы, при отсутствии признаков печеночной, а также иммунной недостаточности. Показателем успешности лечения является исчезновение признаков репликации в течение 3 мес. В связи с неполным эффектом и частыми рецидивами отмечается тенденция к увеличению дозы и продолжительности лечения интерфероном, сочетанию его с другими противовирусными препаратами, к использованию противорецидивных курсов.
Лечение на стадии цирроза — см. Циррозы печени. Наиболее активным лечением в поздней стадии признается трансплантация печени. Несмотря на профилактику иммуноглобулином, трансплантат обычно инфицируется, но возникший гепатит у большинства больных протекает нетяжело, с минимальным повреждением печени.

Аутоиммунный гепатит — хронический гепатит, характеризующийся воспалительными и некротическими изменениями печени аутоиммунной природы, обычно с фиброзом, с тенденцией к развитию цирроза и печеночной недостаточности. В основе болезни, по-видимому, лежат наследственные особенности клеточного и гуморального иммунитета, допускающие образование аутоантител, включая антитела против печеночных клеток. Возможно, условием поражения печени при этом является предварительное минимальное ее повреждение химическими факторами или вирусом. Клинические, лабораторные и морфологические признаки аутоиммунного гепатита неоднородны.

Симптоматика. Заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. Более характерно постепенное начало. Клиника напоминает вирусный гепатит — отмечаются слабость, небольшое увеличение печени, временами желтушность, возможны ано-рексия, аменорея. Сравнительно часты разнообразные внепеченочные проявления — артрит, васкулит, колит, плеврит, перикардит, анемия, нефропатия, синдром Шегрена, гиперспленизм, коагулопатия. Нередко они выходят на первый план в клинической картине и приводят больного к врачу. Морфологически болезнь характеризуется нарастанием фиброза, воспалительных и некротических изменений в печени. В поздних стадиях, в случае развития цирроза, увеличивается и вероятность рака печени.
Лабораторные данные частично сходны с таковыми при хроническом вирусном гепатите. У многих больных билирубин, щелочная фосфатаза, активность трансаминаз повышены лишь минимально. В тяжелых случаях изменения более значительны — увеличено протромби-новое время, возможны признаки холестаза. Более специфичны гипергаммаглобулинемия (и увеличение СОЭ) и разнообразные аутоантитела — противоядер-ные, против гладкой мускулатуры, волчаночный фактор и др. Серологические маркеры вирусной инфекции нехарактерны. Аутоиммунный гепатит иногда трудно отличить от заболевания ревматологического круга. Морфологическое исследование печени важно для дифференциальной диагностики.

Лечение длительное и настойчивое. Общие меры такие же, как при вирусном гепатите. Основным средством является преднизолон в начальной дозе 60 мг/сут с постепенным ее снижением в течение месяца до 20 мг/сут. Применяют и другие схемы лечения, например, меньшие дозы преднизолона сочетают с азатио-прином (50 мг/сут). Лечение продолжают не менее 12— 18 мес, до определенного лабораторного и морфологического улучшения, или более длительно, поскольку повторные обострения весьма характерны.
Лечение поздних стадий — см. Циррозы печени. Применяют и трансплантацию печени. Замечено, что аутоиммунный гепатит в трансплантате, как правило, не развивается.

Токсические и лекарственные гепатиты. Многие вещества метаболизируются в печени. В результате повышенной концентрации их в печеночной ткани, образования некоторых токсичных метаболитов, развития местных реакций у части больных возникает поражение печени с элементами гепатита. В части случаев поражения дозозависимые. Течение токсических и лекарственных гепатитов чаще подострое, хотя прямое токсическое воздействие может проявляться уже через 24—48 ч.
Приведем несколько примеров с указанием некоторых клинических и морфологических особенностей поражения печени.
Четыреххлористый углерод — некрозы, жировая печень, реакция дозозависима, с коротким латентным периодом.
Парацетамол — центральнолобулярные некрозы, реакция дозозависима, с коротким латентным периодом, возможно поражение почек, сердца.
Галотан — печеночная морфология такая же, как при вирусном гепатите, независимость от дозы, латентный период различен, возможны внепеченочные проявления — артралгии, лихорадка, сыпь, эозинофилия.
Изониазид — морфология такая же, как при вирусных гепатитах, независимость от дозы, латентный период различен, внепеченочные проявления нехарактерны.
Хлорпромазин — холестаз с воспалением портальных трактов, нет связи с дозой, латентный период различен, возможны внепеченочные проявления.
Оральные контрацептивы — холестаз без воспаления портальных трактов, сосудистые поражения, изменения дозозависимы, латентный период различен, внепеченочные проявления нехарактерны.
Клинико-лабораторные признаки поражения самой печени (слабость, подташнивание, увеличение печени, желтушность, повышение активности трансаминаз), как и характер внепеченочных проявлений (если они есть), неспецифичны. Временная связь патологии с конкретным токсичным агентом, отсутствие серологических маркеров вирусного или аутоиммунного гепатита, обратное развитие изменений в случае своевременного прекращения контакта позволяют обычно идентифицировать токсический гепатит, несмотря на неспецифичность клинических и морфологических признаков.

Лечение. Немедленное прекращение контакта с подозреваемым агентом. Симптоматическая терапия.

Сочетанная патология (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999). Всем беременным необходимо обследоваться на HBV; беременные, контактировавшие с носителями HBV, должны получить специфическую вакцину, которая считается безопасной в этих условиях. Острый гепатит В, возникающий во время беременности, хронизируется примерно у 10% больных. В случае заболевания риск для плода возрастает. Заражение от матери происходит во время родов или позднее, при уходе за ребенком. Трансплацентарный перенос отмечается редко. У детей в связи с неразвитостью иммунной системы заболевание, как правило, хронизируется, но часто протекает мягко и стабильно. В случае активного течения гепатита у ребенка возможно лечение интерфероном в соответствующих дозах, эффективность и переносимость которого близки к таковым у взрослых. Если мать страдает сочетанной инфекцией (B+D), плод может заразиться гепатитом D, который часто протекает тяжело.
Антитела к HCV проникают через плаценту и обнаруживаются у детей, родившихся от матерей — носителей HCV, еще в течение 6 мес. Гепатит у таких детей развивается редко.
Хронический аутоиммунный гепатит часто обнаруживают именно у молодых женщин. У нелеченых обычна аменорея. В случае активного лечения и достижения ремиссии беременность возможна и на фоне кортикос-тероидной терапии. Функция печени во время беременности может обратимо ухудшиться. Частота потери плода (выкидыши, перинатальная смертность) около 33%, остальные рождаются, как правило, недоношенными.
На стадии цирроза печени беременность обычно не возникает, но если она все же наступила, то всегда бывает связана с серьезным риском для матери.
Больные узелковым периартериитом нередко являются носителями HBV, которому приписывают в этом случае определенную патогенетическую роль. При гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии возможно развитие гранулематозного гепатита (наряду с печеночным артериитом). Такой гепатит, как и основная симптоматика заболевания, уступает корти-костероидной терапии.

Многие лекарства, применяемые в разных областях медицины, потенциально гепатотоксичны. Токсичность их значительно возрастает на фоне хронического гепатита. Хронический гепатит нередко обостряется или протекает тяжелее при лечении альфаметилдопа (гипотензивное), изониазидом (противотуберкулезное), кетоконазолом (противогрибковое), нитрофурантаином (антисептик). Осложнение проявляется нарастанием гепатомегалии, желтухи, повышения билирубина и активности трансаминаз. Иногда выявляются волчаночные клетки. Морфологически возможны признаки повышения активности и даже развития цирроза. Своевременная отмена лекарства ведет к клиническому, биохимическому и морфологическому улучшению. Повторное назначение виновного лекарства вновь ведет к обострению гепатита. Фактически при любом хроническом гепатите следует исключить лекарственную реакцию как основной или дополнительный патологический фактор.
Алкогольное поражение печени часто сочетается с вирусным гепатитом, утяжеляет его течение, снижает эффективность лечения интерфероном.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp