medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Гипертоническая болезнь

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ГБ) (эссенциальная первичная артериальная гипертония) — болезнь, ведущим проявлением которой является повышение АД (140/90 мм рт. ст. и выше при нескольких измерениях) вне связи с известным заболеванием внутренних органов. ГБ встречается не менее чем у 15% взрослого населения, чаще в старших возрастных группах.

ГБ патогенетически неоднородна. В основе болезни лежит нарушение регуляции АД, по-видимому, связанное с различными широко распространенными в популяции генетическими дефектами. Они касаются вегетативной регуляции, различных звеньев ренин-ангиотензинной системы, особенностей электролитного обмена (главным образом, натрия, хлоридов, кальция), состояния рецепторов по отношению к прессорным и депрессорным факторам, резистентности к инсулину. Имеют значение и нарушения реологических свойств крови. Гемодинамически болезнь проявляется несоответствием между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением, с преимущественным увеличением выброса (чаще лишь в начальных стадиях) или, что более закономерно, сопротивления. Механизмы поддержания артериальной гипертонии индивидуально различны и могут меняться на протяжении болезни. Развитию ГБ способствуют и утяжеляют ее течение частые и значительные психоэмоциональные стрессы, избыточное потребление поваренной соли и алкоголя, ожирение.
АД, как и пульс, постоянно меняется на протяжении суток, обычно снижаясь ночью («базальное» АД) и максимально повышаясь в часы наибольшей дневной активности («случайное» АД). У здоровых АД также может кратковременно достигать высоких цифр. Диагностика артериальной гипертонии должна основываться на характерных результатах при многократных измерениях АД в максимально спокойных условиях, еще лучше — на данных суточного мониторирования АД. На основании уровня АД весьма условно выделяют: мягкую (140—179/106—114 мм рт. ст.), умеренную (180— 199/106— 114 мм рт. ст.) и тяжелую (200/115 мм рт. ст. и выше) артериальную гипертонию. Уровень более 220/130 мм рт. ст. в сочетании с нейроретинопатией относят к злокачественной артериатьной гипертонии. Если систолическое АД превышает 160 мм рт. ст., а диастоли-ческое меньше 90 мм рт. ст., говорят об изолированной систолической артериальной гипертонии. Наряду с мягкой и умеренной она особенно характерна для пожилых. Для оценки тяжести артериальной гипертонии важен не только уровень АД, но и выраженность поражения органов-мишеней — сердца, мозга, почек, глаз.
У части больных ГБ в течение многих лет может не вызывать заметного ухудшения самочувствия и снижения работоспособности. У большинства же повышение АД сопровождается тяжестью или болями в затылке, мельканием «мушек» перед глазами, быстрой утомляемостью, иногда повторными носовыми кровотечениями, облегчающими затылочные боли. Возможны слабость, тошнота. У отдельных больных жалобы связаны не столько с высотой АД, сколько с его колебаниями. При тяжелой ГБ могут наблюдаться также стенокардия, одышка, сердечная астма, нарушения зрения. Иногда удается выяснить, что временами эти симптомы появлялись или усиливались и ранее, особенно после психоэмоциональных нагрузок, употребления соленой пиши, алкоголя. В статусе при неосложненной артериальной гипертонии помимо повышения АД могут быть выявлены также признаки гипертрофии левого желудочка, подтверждаемые эхокардиографически, рентгенологически, электрокардиографически.
ЭКГ может быть близкой к норме. Возможны признаки увеличения левого желудочка: повышение зубца R, снижение сегмента ST, отрицательные неравносторонние зубцы Т в левых грудных отведениях. Иногда постепенно формируется блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения ЭКГ частично могут быть обусловлены присоединившейся ИБС. На глазном дне почти у всех обнаруживаются изменения в виде склероза артериол и сужение их просвета. Они не специфичны собственно для ГБ и отражают скорее развитие атеросклероза. Для тяжелой артериальной гипертонии более характерны геморрагии и экссудаты, для злокачественной — отек соска зрительного нерва. Гипертоническая ретинопатия не всегда строго симметрична. Она может сопровождаться нарушениями зрения, иногда необратимыми.
ГБ, даже нетяжелая, опасна ранним и ускоренным развитием атеросклероза и является одним из основных факторов риска ИБС. Обострения ИБС — нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда — часто возникают именно при повышении АД. Гипертоническая энцефалопатия (головокружения, снижение памяти, концентрации внимания, интеллекта, депрессия) бывает более выражена у пожилых больных. Наиболее тяжелое проявление гипертонической энцефалопатии — острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического (более характерно) или ишемического типа, иногда с внезапной смертью. Сердечная (поначалу левожелудочковая) недостаточность осложняет чаще выраженную, стойкую и длительную ГБ. Гипертоническая нефропатия характерна больше для ГБ тяжелого или злокачественного течения. Поначалу она проявляется небольшой протеинурией, микрогематурией, снижением относительной плотности мочи, затем — развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Общепринято выделение трех последовательных стадий развития ГБ: I стадия — артериальная гипертония, обычно непостоянная, без признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы; II стадия — артериальная гипертония, обычно более постоянная, в сочетании с гипертрофией левого желудочка; III стадия — осложненная ГБ с вторичным повреждением сердца (ИБС, сердечная недостаточность), мозга, почек.
Примерно у 70% больных ГБ протекает нетяжело: диастолическое АД не превышает 115 мм рт. ст., ночью АД нормализуется, изменения глазного дна выражены незначительно, болезнь прогрессирует медленно. АД уступает амбулаторному гипотензивному лечению, иногда снижается и без лекарств. Со временем потребность в гипотензивных средствах может уменьшиться, но становятся все более заметными проявления раннего атеросклероза и ИБС. У части больных заболевание протекает более тяжело, с признаками поражения органов-мишеней. Больные постоянно нуждаются в основательном гипотензивном лечении. В редких случаях болезнь с самого начала или позже приобретает злокачественное течение. Наряду с постоянно высоким АД у этих больных обнаруживают ранние ишемические осложнения (особенно характерен отек соска зрительного нерва, нередко со значительным ослаблением зрения), тяжелую энцефалопатию, быстро развивающуюся сердечную недостаточность, ХПН.
ГБ следует отличать от гипертонического синдрома (вторичной артериальной гипертонии), сопровождающего многие заболевания внутренних органов, но встречающегося примерно в 10 раз реже, чем ГБ. Дифференциальная диагностика должна основываться на данных анамнеза и целенаправленного обследования, а не на особенностях самой артериальной гипертонии. Своевременная диагностика всегда важна, так как лечение должно быть направлено прежде всего на основную болезнь. Наиболее распространен почечный гипертонический синдром, возможный при любом одностороннем и двустороннем заболевании почек. Небольшая часть больных с гипертоническим синдромом страдает потенциально курабельными заболеваниями — коарктацией аорты, стенозом почечной артерии, феохромоцитомой, первичным гиперальдостеронизмом, болезнью Кушинга. Часть этих больных (при условии своевременной диагностики) может быть успешно оперирована с последующей полной нормализацией АД. Гипертонический синдром может также наблюдаться при эритремии, некоторых опухолях мозга, приеме гормональных контрацептивов.

Лечение. Поддержание систолического и диастолического АД на нормальном уровне, даже при полной бессимптомности ГБ, уменьшает вероятность осложнений, улучшает прогноз. Поэтому следует стремиться к снижению АД до нормы или возможно ближе к ней. Это достигается общими мерами и лекарственным лечением. Около 70% больных ГБ можно успешно лечить ам-булаторно. Как правило (исключая неотложные состояния), снижение АД должно быть постепенным, на протяжении дней или недель. Госпитализируют больных с неясной природой артериальной гипертонии, с тяжелой, злокачественной или осложненной ее формой, при неэффективности или плохой переносимости гипотензивного лечения.
В лечении неосложненной ГБ основное значение имеют общие меры: ограничение поваренной соли, алкоголя, общей калорийности пищи, холестерина; психологическая релаксация, достаточный сон; умеренные, хорошо переносимые динамические нагрузки на воздухе; уменьшение или отказ от курения. У части больных этих мер может быть достаточно для нормализации АД. Если они не приносят эффекта на протяжении нескольких недель, то прибегают к лекарственному лечению (на фоне настойчивого соблюдения общих мер). Лекарственное лечение при неосложненной ГБ, если оно начато, надо продолжать длительно и непрерывно (не курсами). Поэтому более предпочтительным является использование доступных лекарств в таблетках с пролонгированным действием. Лечение начинают с малых доз, которые постепенно, на протяжении недель, увеличивают до получения эффекта. Если эффект не достигается, присоединяют другой препарат. Выбирают лекарства с учетом возможных механизмов артериальной гипертонии, сопутствующей патологии и других индивидуальных особенностей больного. Эффективное лечение возможно лишь при хорошем контакте с больным, полном доверии к врачу, сознательном отношении к врачебным рекомендациям. В настоящее время применяют гипотензивные лекарства пяти групп.
Диуретики, например, гипотиазид (25 мг — здесь и далее приводится начальная суточная доза) или индапамид (5 мг), лучше назначать гипертоникам, не способным ограничить потребление поваренной соли, с сердечной недостаточностью, с ожирением, с низкой активностью ренина плазмы (что особенно характерно для пожилых). Возможно применение калийсберегающих диуретиков, которые в общем переносятся лучше. При сахарном диабете, подагре, выраженной дизлипи-демии гипотиазид можно применять лишь в малых дозах и под лабораторным контролем, поскольку эти нарушения могут усугубиться.
р-Адреноблокаторы, например, пропранолол (40 мг), атенолол (25 мг), особенно показаны гипертоникам со склонностью к тахикардии и тахиаритмиям, страдающим ИБС, перенесшим инфаркт. Они противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, брадиаритмиях и атриовентрикулярной блокаде, обструктивном бронхите и бронхиальной астме, психической депрессии. Р-Адреноблокаторы могут нескрлько увеличить дизлипидемию, затруднить лечение сахарного диабета, увеличить недостаточность периферического артериального кровообращения. Другие симпатолитики — резерпин, клонидин, а-метилдопа — также могут быть использованы при их эффективности в малых дозах и хорошей переносимости.
Блокаторы кальциевых каналов включают дигидропиридиновые производные, верапамил и дилтиазем. Дигидро-пиридины — нифедипин (адалат SL — 20 мг), амлодипин (норваск — 2,5 мг) — предпочтительнее, если ГБ сочетается с вазоспастической стенокардией, склонностью к брадикардии, с сахарным диабетом, подагрой, дизлипи-демией; они не должны применяться при склонности к тахикардии и тахиаритмиям. Верапамил SR (120 мг) и дилтиазем CR (90 мг) следует применять при синусовой тахикардии (не связанной с сердечной недостаточностью) и наджелудочковых тахиаритмиях; от них следует воздерживаться при выраженной сердечной недостаточности, брадикардии и нарушениях атриовентрикулярной проводимости, при тяжелых атонических запорах.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — каптоприл (12,5 мг), эналаприл (5 мг) — особенно эффективны при сочетании ГБ с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом (с нефропатией или без нее), высокой активностью ренина плазмы. Они противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий. При выраженной ХПН их применяют с большой осторожностью, под контролем креатинина и калия крови. Нередко препараты приходится менять из-за появления сухого кашля.

B-Адреноблокаторы, например, доксазозин (1 мг), могут быть полезны при сочетании ГБ с выраженной диз-липидемией. Они могут увеличить склонность к ортостатической неустойчивости АД. По этой причине их редко применяют для начального лечения, но используют позже, при необходимости комбинированной терапии.
При недостаточном эффекте выбранного препарата добавляют средство другой лекарственной группы, так же медленно подбирая дозу. Следует учитывать, что Р-адреноблокаторы не сочетаются с верапамилом и дилтиаземом (опасность значительной брадикардии), а ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента обычно не назначают с калийсберегаюгдими диуретиками (опасность гиперкалиемии, особенно при олигурии). При ГБ тяжелого течения и при осложненной ГБ лечение лучше начинать в кардиологическом стационаре. Оно базируется на тех же принципах, но иногда временно приходится использовать парентеральное введение лекарств. Там же лечат больных с гипертоническим кризом и остро возникшими осложнениями.
При лечении пожилых больных с изолированной систолической или умеренной систоло-диастолической
гипертонией снижение АД должно быть особенно медленным, что достигается более низкой начальной дозой и более медленным ее повышением из-за склонности к ортостатизму. а,-Адреноблокаторы у них, как правило, не применяют.

Сочетанная патология. При ГБ на фоне сахарного диабета (как инсулинзависимого, так и инсу-линнезависимого) в первую очередь используют ингибиторы АПФ. Могут применяться и лекарства других групп. Тиазидные диуретики неблагоприятно влияют на углеводный обмен, а неселективные Р-адреноблокаторы способствуют гипогликемии. Поэтому если эти лекарства необходимы, то их используют в малых дозах (влияние на обмен дозозависимо), под тщательным наблюдением. При тяжелой артериальной гипертонии прибегают к комбинированному лечению. В общем безопаснее использовать комбинацию лекарств в малых дозах, чем единственное лекарство в нарастающей дозе.
При развитии ХПН с гипотензивной целью можно использовать блокаторы кальциевых каналов и — осторожно — ингибиторы АПФ (при выраженной ХПН — в уменьшенной дозе, под контролем креатинина и калия крови), при необходимости — в сочетании с петлевым диуретиком (фуросемид). Токсичность лекарств в этих условиях возрастает. Назначение ингибитора АПФ может сопровождаться преходящим повышением креатинина крови. Большие дозы петлевых диуретиков иногда ведут к снижению слуха. Р-Адреноблокаторы также можно использовать, но в уменьшенных дозах. Примерно у 80% больных ХПН артериальная гипертония устраняется при адекватном лечении гемодиализами, у остальных и на фоне гемодиализов сохраняется потребность в гипотензивном лечении. Многие лекарства, в частности ингибиторы АПФ, диализируются и поэтому должны применяться после процедуры.
В ближайшие часы после острого нарушения мозгового кровообращения АД может быть повышенным (в дальнейшем оно спонтанно несколько снижается). Если АД превосходит 200/110 мм рт. ст., показано гипотензивное лечение с целью снизить его до 160/100 мм рт. ст. (постепенно, в течение суток). Это может быть достигнуто в стационаре применением «гибридного» [Р + а]-ад-реноблокатора лабеталола (внутривенно струйно или капельно). Применение ингибиторов АПФ в этой ситуации более рискованно из-за возможного резкого снижения АД, и если их назначают, то в половинной от обычной дозе. В дальнейшем, если артериальная гипертония сохраняется, можно использовать препараты разных групп, поддерживая АД на уровне около 160/90 мм рт. ст.
Артериальная гипертония во время беременности может быть проявлением токсикоза или ГБ. Лечение подбирают совместно с акушером-гинекологом. Обычно рекомендуют ограничение физической активности. Из лекарств предпочтение отдается блокаторам кальциевых каналов. Допустимы а-метилдопа, селективные р-адреноблокаторы в малых дозах. Ингибиторы АПФ и диуретики в общем противопоказаны.
Во время кормления грудью гипотензивное лечение сводится к общим мерам и, если этого недостаточно, используют а-метилдопа.

При артериальной гипертонии у молодых женщин прежде всего должны быть исключены гормональные контрацептивы.
Мужчинам среднего и пожилого возраста с доброкачественной гипертрофией предстательной железы нередко для уменьшения обструкции назначают агадре-ноблокатор. Если используется гемодинамически активный а,-адреноблокатор (празозин, доксазозин), но необходимо дополнительное гипотензивное лечение, то можно использовать лекарство любой другой группы, однако с особой осторожностью из-за опасности орто-статических реакций. Назначение диуретика связано здесь с наибольшим риском. Если по урологическим показаниям используется гемодинамически неактивный агадреноблокатор тамсулозин, то это, как правило, существенно не отражается на переносимости гипотензивных лекарств.
Во время оперативного вмешательства колебания АД у лиц с артериальной гипертонией больше, чем у нор-мотоников. Операционный стресс, интубация могут привести к симпатическому возбуждению и нежелательному повышению АД у некоторых больных, а определенные виды наркоза, накладываясь на предшествующее гипотензивное лечение, могут чрезмерно снизить АД. Операционный риск заметно выше у лиц, у которых артериальная гипертония сочетается с ИБС (включая безболевую ишемию), со значительной гипертрофией левого желудочка, сердечной недостаточностью. Неконтролируемая гипертония может быть причиной местных кровоизлияний при операции по поводу катаракты, особенно у больных сахарным диабетом.
АД должно быть по возможности нормализовано и стабилизировано перед операцией. Подобранное гипотензивное лечение проводят до дня операции и лишь диуретик в день операции должен быть отменен (опасность электролитного дисбаланса и уменьшения объема крови). Если умеренная артериальная гипертония диагностирована лишь в предоперационные дни, то назначают селективный (3-адреноблокатор (с учетом противопоказаний). Если предстоит неотложная операция, то перед ней дают быстро действующий р-адренобло-катор, например, талинолол. При резком подъеме АД во время операции используют внутривенные гипотензивные средства (лабеталол, натрия нитропруссид) и возвращаются к лечению таблетками в ближайшие дни (как только позволит состояние больного).

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp