Гипокортицизм

ГИПОКОРТИЦИЗМ (надпочечниковая недостаточность, недостаточность коры надпочечников) — клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (НН) (НН в результате разрушения надпочечников, 1-НН).
2. Центральные формы НН (вторичная — выпадение кортикотропной функции аденогипофиза, третичная — гипоталамические нарушения).
Первичный гипокортицизм. Причинами 1-НН являются:
а) аутоиммунная деструкция коры надпочечников (>85%);
б) туберкулез (<15%);
в) амилоидоз, системный кандидоз, сифилис, метастазы опухолей, ВИЧ-ассоциированный комплекс;
г) адреналэктомия, кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, лечение болезни Кушинга хлодитаном (ятрогенная 1-НН);
д) врожденные и/или наследственные синдромы — адренолейкодистрофия, синдром рефрактерных надпочечников, врожденная гипоплазия коры надпочечников.
1-НН туберкулезной и аутоиммунной этиологии принято обозначать как болезнь Аддисона. 1-НН клинически проявляется при разрушении 90% ткани коры надпочечника, изменения в мозговом веществе клинического и патогенетического значения не имеют. В основе патогенеза 1-НН лежит выпадение секреции кортикостероидов: кортизола, альдостерона, в какой-то степени андрогенов (ДЭА). Дефицит альдостерона приводит к потере натрия через почки и ЖКТ и накоплению калия. Потеря натрия вызывает обезвоживание с гиповолемией, гипотонией, падение уровня почечной фильтрации. Гиперкалиемия проявляется аритмиями, миокардиодистрофией, ЖКТ-симптоматикой. Дефицит кортизола приводит к нарушению глюконеогенеза с развитием катаболического синдрома, гипогликемических состояний, снижению адаптивных возможностей организма, гиперсекреции АКТГ, клинически проявляющейся меланодермии.

Симптоматика. Ведущими клиническими симптомами 1-НН являются: 1) гиперпигментация кожи и слизистых (преимущественно на открытых частях тела и в местах трения: локтевые сгибы, ладонные складки, а также слизистые полости рта, послеоперационные рубцы, половые органы (в 5—8% случаев отсутствует; специфична для 1-НН, нередко сочетается с участками витилиго); 2) похудание (как правило, значительное, порядка 10—15 кг на протяжении нескольких месяцев);
3) выраженная общая слабость, астения, депрессия;
4) артериальная гипотония (при ранее наблюдавшейся гипертензии не выражена); 5) диспепсические расстройства (тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры, боли в животе); 6) пристрастие к соленой пище; 7) приступы гипогликемии.
Ни один из перечисленных отдельно взятый симптом 1-НН не специфичен. Заболевание встречается в любом возрасте. Аутоиммунная форма манифестирует раньше (20—35 лет), встречается преимущественно у женщин, в 70% случаев сочетаясь с другой аутоиммунной патологией (см. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа, Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа). Симптоматика, как правило, развивается достаточно медленно, в 25% случаев диагноз уста-навливаетсл в прекоматозном состоянии пациента. Провоцирующими факторами как манифестации, так и декомпенсации заболевания являются инфекционные заболевания, реже беременность, травмы, декомпенсация любого сопутствующего заболевания.
Диагностика основывается на сочетании данных клинической картины и лабораторных исследований. К косвенным лабораторным данным относятся гиперкалиемия, гипонатриемия, эозинофилия, лимфоцитоз, гипогликемия, гипохромная анемия. Типичным гормональным сдвигом при 1-НН является снижение уровней кортизола и альдостерона с соответствующим компенсаторным повышением уровня АКТГ и активности ренина плазмы. При развернутой клинической картине для постановки диагноза достаточно исследование уровня суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Исследование уровня кортизола плазмы малоинформативно и для диагностики НН использоваться не должно. При стертой клинической картине и/или ее несоответствии лабораторным данным, а также при любом подозрении на НН показано проведение короткого теста с синактеном ('~24АКТГ). 250 мкг синактена вводится внутривенно или внутримышечно. Уровень кортизола плазмы исследуется исходно и через 60 мин. Подъем уровня кортизола менее 20 мкг/дл (550 нмоль/л) свидетельствует о НН. От редко встречающихся центральных форм 1-НН можно уверенно отличить, обнаружив повышенный плазменный уровень АКТГ (>100 пг/мл). Определенное диагностическое значение имеет положительная динамика клинической картины с началом заместительной терапии кортикостероидами. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать 1-НН от центральных форм НН (см. Гипокортицизм вторичный и третичный). Визуализация надпочечников (КТ, МРТ) для диагностики собственно 1-НН малоинформативна, но может помочь в этиологической диагностике (обнаружение кальцинатов при туберкулезе, распространенного метастатического процесса). Высокоспецифическим и чувствительным маркером аутоиммунной 1-НН являются антитела к надпочечниковому ферменту 21-гидроксилазе (Р45021). В связи с тем, что в большинстве случаев аутоиммунная 1-НН сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями, всем пациентам показано скрининговое исследование уровней ТТГ, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, ЛГ, ФСГ, эстрадиола (тестостерона), кальция.
Дифференциальная диагностика проводится с центральными формами НН, изолированным дефицитом минералокортикоидов, гемохроматозом, тирогенной НН (тиреотоксикоз), склеродермией, синдромом эктопированной продукции АКТГ, синдромом мальабсорбции, интоксикацией металлами.

Лечение. Пожизненная заместительная терапия кортикостероидами. При впервые выявленной 1-НН и при декомпенсации процесса лечение начинают с внутримышечного введения гидрокортизона в дозе порядка 150 мг в сутки (8.00 - 75 мг, 13.00 - 50 мг, 17.00 -25 мг) на протяжении 4—7 дней. Затем отменяют вечернюю инъекцию и постепенно, с достижением нормализации состояния пациента, переходят на таблетирован-ные препараты. Если пациент находится в тяжелом состоянии, лечение начинается со значительно больших доз гидрокортизона. Гидрокортизон в дозе порядка 100 мг/сут обеспечивает достаточные глюко- и минералокортикоидные эффекты, при переходе на таблетированные препараты помимо глюкокортикоидов обязательно назначение мощного минералокортикоида 9а-фторкортизола (кортинефа). Существует несколько наиболее принятых схем заместительной терапии 1-НН: 1) с использованием препаратов короткого действия: таблетированный гидрокортизон (кортизол) — 20 мг утром и 10 мг после обеда + 0,05—0,2 мг кортинефа утром; 2) с использованием препаратов средней продолжительности действия: преднизолон — 5—7,5 мг утром и 2,5 мг после обеда + кортинеф утром; 3) с использованием препаратов длительного действия: дексаметазон 0,5 мг на ночь + кортинеф утром. Описанные схемы очень часто комбинируют, например: 4) утром — 5 мг преднизолона + 0,1 мг кортинефа, после обеда — 10 мг кортизола; 5) перед сном — 0,5 мг дексаметазона, утром — 0,05 кортинефа, после обеда — 2,5 мг преднизолона. При сопутствующих заболеваниях (инфекции) и тяжелых стрессовых ситуациях дозу глюкокортикои-дов необходимо увеличивать в 1,5—3 раза. При оперативных вмешательствах и родах накануне делается инъекция гидрокортизона (75—100 мг), за время вмешательства переливается еще 100 мг. В послеоперационном (послеродовом) периоде пациенты ведутся по схеме, применяемой в период декомпенсации.