ГИПОКОРТИЦИЗМ ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ. Определение и классификацию
— см. Гипокортицизм). В связи с недостаточной распространенностью
тестов с КРГ вторичную (2-НН; дефицит АКТГ) и третичную (3-НН;
дефицит гипоталамических стимуляторов АКТГ) НН объединяют в
центральные формы НН (ЦНН). Последняя, как правило, является частью
ги-пофизарной недостаточности, реже определяется изолированный
дефицит АКТГ. Самой частой причиной ЦНН и, по-видимому, НН в целом,
является хроническая фармакодинамическая терапия глюкокортикоидами,
приводящая к постепенной атрофии гипофизарных адренокортикотрофов и
коры надпочечников. Патогенетическим отличием ЦНН от первичного
гипокортицизма является длительное сохранение адекватной секреции
альдостерона клубочковой зоной, функционирующей относительно
автономно в системе ренин — ангиотензин — альдостерон — К+—Na+, а
также отсутствие гиперсекреции АКТГ.
Симптоматика. Клиническая картина ЦНН характеризуется
симптомами, которые описаны для первичного гипокортицизма, за
исключением меланодермии и тяги к соленой пище. В целом течение
заболевания более мягкое, чем при первичном гипокортициз-ме,
поскольку электролитные сдвиги часто отсутствуют. На первый план
могут выступать симптомы гипогликемии, как правило, постпрандиальной.
С годами развивается атрофия клубочковой зоны коры надпочечников,
что проявляется характерной дисэлектролитемией, гипотонией,
дегидратацией. При ЦНН в рамках гипофизарной недостаточности, кроме
того, выявляются симптомы вторичного гипотиреоза, гипогонадизма,
несахарного диабета с соответствующими лабораторными сдвигами. В
анамнезе пациентов ЦНН — данные о длительной иммуносупрессивной
терапии глюкокортикоидами, гипофизарная патология,
нейрохирургические вмешательства на гипофизе.
При лабораторном исследовании выявляются: кортизол АКТГ. Уровни
электролитов, а также альдостерона и активности ренина плазмы могут
быть в пределах нормы. В коротком тесте с синактеном (см.
Гипокортицизм) недостаточный выброс кортизола в ответ на стимуляцию
будет определяться в случае длительно существующей ЦНН, при этом в
отличие от первичного гипокортицизма будет определяться низкий
уровень АКТГ или его полное отсутствие. При относительно свежей ЦНН
(состояния после нейрохирургических вмешательств) экзогенное
введение 1-24АКТГ может вызвать достаточный выброс кортизола — на
60-й минуте более 20 мкг/дл (550 нмоль/л). В этой ситуации
исследованием выбора является проба с метопироном или тест с
инсулиновой гипогликемией. Метопирон, являющийся блокатором
надпочечникового фермента 11 (3-гидроксилазы (синтез кортизола из
11-дезоксикортизола), принимается пациентом в 24.00 в дозе 30 мг/кг,
после чего утром исследуются плазменные уровни 11 -дезоксикортизола
и кортизола. В норме блок синтеза кортизола приводит к значительному
выбросу АКТГ и повышению уровня 11 -дезоксикортизола от очень
низкого уровня (1—2 нмоль/л) до 200 нмоль/л, чего не происходит при
ЦНН. Уровень кортизола исследуется для контроля адекватности блокады
фермента метирапоном, при этом он снизится <0,14 мкмоль/л. В тесте с
инсулиновой гипогликемией инсулин вводится в дозе 0,1 ЕД/кг и более,
чтобы уровень гликемии снизился не до 2,2 ммоль/л. Если одновременно
определяемый уровень АКТГ превышает 150 пг/мл, а уровень кортизола
550 нмоль/л, какие-либо нарушения
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси можно исключить.
Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Аддисона, потерей
массы тела и гиподинамией другого генеза, синдромом хронической
усталости, заболеваниями ЖКТ, гипогликемическим синдромом,
гипофизарной недостаточностью.
Лечение строится на принципах, описанных для первичного
гипокортицизма. Единственным отличием является отсутствие в
большинстве случаев необходимости в применении 9а-фторкортизола (кортинефа),
по крайней мере, в начале заболевания. Показанием для его назначения
являются выраженная гипотония и повышение активности ренина плазмы,
свидетельствующие об атрофии клубочковой зоны коры надпочечников.
|
