medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Глаукомы

ГЛАУКОМЫ — группа хронических дистрофических заболеваний глаза, при которых ведущим симптомом является повышение внутриглазного давления (ВГД), а
исходом — атрофия зрительного нерва. Распространенность различных видов глауком значительно варьирует. Так, врожденные глаукомы встречаются редко (1 случай на 10 000—20 000 новорожденных), однако их удельный вес среди причин детской слепоты и слабовидения весьма значителен — от 2,5 до 7%. Частота вторичной глаукомы в общей популяции составляет менее 1 %, в основном же встречается первичная глаукома. Число заболевших в возрасте 40—49 лет составляет от 0,2 до 1,4%; в возрастных пределах от 60 до 69 лет таких пациентов становится больше — 0,9—4,5%, а у лиц старше 80 лет частота выявления первичной глаукомы на уровне 10—14%.

Врожденные глаукомы могут наследоваться (15%) по аутосомнорецессивномутипу или развиваться под действием тератогенных факторов (85%) — инфекционных заболеваний беременных (краснуха, грипп, паротит, токсоплазмоз), эндокринной патологии, ионизирующего излучения. Наиболее частой аномалией, препятствующей оттоку внутриглазной жидкости, является блокада внутренней стенки шлеммова канала (трабекулы) в углу передней камеры нерассосавшейся эмбриональной мезодермальной тканью; задержка жидкости в глазу ведет к повышению внутриглазного давления и растяжению эластичных до 5 лет оболочек детского глаза, увеличению размера роговицы и глаза в целом (гид-рофтальм), дистрофическим изменениям в оболочках глаза и к атрофии зрительного нерва.

Вторичные глаукомы являются осложнениями ряда глазных или общих заболеваний (иридоциклита, дистрофий радужной оболочки, опухолей, прорастающих в угол передней камеры или сдавливающих вортекозные вены, смещения или резкого набухания хрусталика, врастания новообразованных сосудов радужки в угол передней камеры после тромбоза центральной вены сетчатки или при диабете), последствий травм или операций глаза, затрудняющими отток внутриглазной жидкости.

Первичная глаукома развивается под влиянием местных (изменения микроциркуляции и появление дистрофических изменений в дренажной системе глаза) и общих факторов (генетическая предрасположенность, нейроэндокринные и гемодинамические нарушения). Следствием дистрофических процессов в дренажной системе и тканях сосудистого тракта глаза является неравномерное сужение просвета шлеммова канала, развитие гониосинехий (спаек) в углу передней камеры и неуклонное увеличение сопротивления оттоку водянистой влаги. Ретенция жидкости приводит к повышению внутриглазного давления, а высокий уровень последнего является причиной вторичных дистрофических изменений сетчатки и атрофии зрительного нерва.

Принята следующая клиническая классификация первичной глаукомы. Состояние угла передней камеры определяет форму заболевания: при открытоугольной глаукоме затруднение оттока жидкости из глаза обусловлено дистрофическими изменениями стенок и просвета шлеммова канала (60—70% случаев), а при закрыто-угольной форме поступление водянистой влаги в шлеммов канал заблокировано корнем радужной оболочки или гониосинехиями (30% случаев). Постепенно развивающаяся глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва проявляется прогрессирующим сужением границ поля зрения преимущественно в верхненосовом секторе. По степени приближения дефектной границы к точке фиксации (т. е. к центру поля зрения) определяют стадию глаукомы: начальная (I), развитая (II) и далекозашедшая (III) стадии предполагают наличие достаточно высокой остроты центрального зрения, в терминальной (IV) стадии глаукомы уже атрофирован центральный папилломакулярный пучок зрительного нерва, проводящий нервные импульсы от желтого пятна сетчатки, поэтому центральное зрение быстро и необратимо снижается до 0,2—0,1, а далее — до сотых, светоощущения с неправильной светопроекцией и, наконец, до нуля. Состояние ВГД может оцениваться как нормальное — до 27 мм рт. ст., умеренно повышенное — 28—32 мм рт. ст. или высокое — 33 мм рт. ст. и выше.

Симптоматика. Заболевание всегда двустороннее, однако сначала проявляется на одном глазу и лишь через 1,5—2 года — на втором. Течение первичной открытоугольной глаукомы хроническое, медленно прогрессирующее и в I—II стадиях обычно бессимптомное; в редких случаях заболевания у лиц моложе 40 лет может наблюдаться раннее, не соответствующее возрасту, развитие пресбиопии. Жалобы на периодически возникающее затуманивание зрения, появление радужных кругов вокруг источника света и тупые, распирающие боли в глазу, иррадиирующие в височную область соответствующей половины головы, встречаются не более чем у 15% пациентов. Внешне глаз не изменен, и лишь исследование периферического зрения в сочетании с измерением ВГД и офтальмоскопией (появление патологической экскавации диска зрительного нерва) позволяет установить правильный диагноз. Зачастую лишь резкое и, к сожалению, неизлечимое снижение зрения одного глаза побуждает пациента обратиться к офтальмологу; при обследовании обычно выявляют I—II стадию заболевания парного глаза и в дальнейшем основные усилия врача направлены на сохранение зрительных функций последнего. Поэтому исключительно большое значение имеет активное раннее выявление глаукомы, в связи с чем всем лицам 40 лет и старше хотя бы 1 раз в 3 года необходимо контролировать уровень ВГД вне зависимости от повода обращения в поликлинику; при цифрах 26—27 мм рт. ст. пациенту показано диспансерное наблюдение окулиста с диагнозом «подозрение на глаукому» и углубленное обследование, предпочтительно в условиях глазного стационара. При наличии кровных родственников, больных первичной глаукомой, регулярное измерение ВГД следует начинать уже с 37 лет.
Клиническое течение первичной закрытоугольной глаукомы характеризуется чередованием периодических обострений (подострый приступ), проявляющихся повышением ВГД до 30—40 мм рт. ст. в сочетании с типичными жалобами на кратковременное (до 10—15 мин) ощущение тумана и радужных кругов вокруг источника света перед пораженным глазом и покраснение последнего, боли в глазном яблоке и надбровий с иррадиацией в височную и лобную области соответствующей половины головы, и последующих ремиссий длительностью 1—2 мес и более. Иногда болезнь начинается с острого приступа, при котором ВГД может достигать 40—60 мм рт. ст. и более, все вышеперечисленные жалобы выражены в большей степени, быстро присоединяется тошнота, неоднократная рвота, иррадиация болей в руку, соответствующую половину грудной клетки и даже живота. При осмотре отмечается расширение передних цилиарных сосудов на поверхности глаза (застойная инъекция), диффузный отек роговицы с легким снижением ее прозрачности (опалесценция), мелкая передняя камера и, самое главное, широкий ареак-тивный зрачок. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися покраснением глаза: конъюнктивитом, кератитом, иридоциклитом, а также с инфарктом миокарда (при левосторонней локализации) и острым пищевым отравлением. Длительность приступа достигает нескольких часов, и при неэффективности консервативного лечения в течение суток показано срочное хирургическое лечение — операция иридэктомии, в противном случае даже единственный приступ может привести к атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрения. Закрытоугольная глаукома чаще встречается у гиперметропов, особенно у женщин (66%) в возрасте около 60 лет. Непосредственной причиной приступа обычно является эмоциональное возбуждение, а также прием большого количества жидкости (более 1,5 л в день, или 0,5 л и более одномоментно), алкогольных напитков (особенно насыщенных углекислым газом — пиво, шампанское), длительная работа с наклоном головы (стирка, мытье полов, работа на приусадебном участке), расширение зрачка: прием некоторых медикаментов, обычно алкалоидов группы атропина — атропина, гастрофарма, пробантина, солутана, беллатаминала, аэрона, синтетических холинолитиков и ганглиоблокато-ров — апрофена, метацина, пентамина, бензогексония, спазмолитиков и гипотензивных средств — нитросорбита, нитропентона, амилнитрита, антидепрессантов — мелипрамина, триптизола, транквилизаторов — амизи-ла, циклодола и психостимуляторов — кофеина, амфетамина; необходимость осмотра глазного дна с медика-ментозно расширенным зрачком (глазные капли атропина, гоматропина, скополамина); длительное пребывание в затемненном помещении (например, в театре или при связанных с профессией условиях ночного дежурства), перегрев головы (баня, южные курорты, работа в «горячих» цехах), повышение венозного давления в области головы и шеи (подъем тяжести массой более 7 кг, натуживание при запоре, тесная одежда). Приступ чаще развивается во второй половине дня и вечером, и практически никогда не возникает во время сна.
Диагноз устанавливают на основании типичного сочетания жалоб (туман и радужные круги вокруг источника света, боль с иррадиацией в висок — преимущественно при закрытоугольной глаукоме), данных периметрии (характерное сужение верхненосовой границы поля зрения — все виды и формы глаукомы), тонометрии (повышение ВГД — все виды и формы), гониоско-пии (осмотр угла передней камеры для определения конкретной причины нарушения оттока жидкости), биомикроскопии (застойная инъекция передних цилиарных сосудов, опалесценция роговицы, мидриаз — до начала лечения миотиками — все формы, чаще при закрытоугольной), офтальмоскопии (глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва — характерный для глаукомы тип атрофии зрительного нерва: серый диск с обширным углублением — все виды и формы); реже проводят кампиметрию, тонографию, комплекс провокационных нагрузочных проб.

Лечение. Консервативное лечение первичной глаукомы носит комплексный характер и складывается из офтальмогипотензивной терапии (местной и общей) и медикаментозного лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, особенно в зрительном нерве. К средствам местной гипотензивной терапии относится, в первую очередь, (3-адреноблокатор тимолола малеат (тимоптик, оптимол, арутимол, окупрес), уменьшающий секрецию внутриглазной жидкости, не изменяя ширину зрачка. Препарат назначают в виде инсталляций глазных капель 0,1%, 0,25% или 0,5% раствора по 1—2 капли 1—2 раза в день, противопоказанием является бронхиальная астма, синусовая брадикардия и AV-блокада II—III степени. При недостаточном снижении ВГД на фоне монотерапии тимололом можно добавить закапывания ми-отика М-холиномиметического действия — раствор пилокарпина гидрохлорида 1%, улучшающего отток внутриглазной жидкости (1—3 раза в день) или применить комбинацию этих препаратов — фотил. В последние годы арсенал средств местной гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы пополнился такими препаратами, как глазные капли ксалатан (латанопрост) 0,005% — стимулятор дополнительного увеосклераль-ного пути оттока жидкости (по 1 капле 1 раз в день) и трусопт (дорзоламид) 2% — ингибитор карбоангидразы, содержащейся в беспигментном эпителии цилиарных отростков (по 1 капле в больной глаз 2 раза в день), который можно назначать вместо тимолола либо совместно с последним. При закрытоугольной форме глаукомы кроме названных выше могут быть использованы инсталляции 1—2 раза в день миотиков антихолинэс-теразного действия — фосфакол 0,02% и др., весьма распространенных 15—20 лет назад, однако эти фосфо-рорганические соединения довольно токсичны и обладают катарактогенным действием, поэтому в современной офтальмологии применяются крайне редко.
Общая офтальмогипотензивная терапия предполагает назначение внутрь ингибитора карбоангидразы диакарба, подавляющего продукцию внутриглазной жидкости, в дозах по 0,125 г (полтаблетки) 1—2 раза в день через день с обязательным приемом калийсбере-гающих препаратов (панангин). Диакарб назначают обычно в тех случаях, когда по каким-либо причинам приходится отложить антиглаукоматозную операцию. Может быть заменен инстилляциями глазных капель трусопта 2%.
В лечебный комплекс, обеспечивающий нормализацию обменных процессов в тканях глаза, особенно в зрительном нерве, включают антиагреганты (трентал, агапу-рин), циннаризин, ноотропил, инозин (рибоксин, ино-зие-Ф), антисклеротические препараты, витамины А, В, С, Е (по согласованию с терапевтом и невропатологом).
Основной целью лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы является ликвидация блокады дренажной зоны угла передней
камеры смещенным корнем радужки. Для этого стараются сузить расширенный зрачок (частые инстилляции раствора пилокарпина 1 % — сначала 4 раза с интервалом 15 мин, затем 4 раза каждые 30 мин и 2—3 раза ежечасно) и углубить переднюю камеру за счет смешения кзади радужки и хрусталика, уменьшив объем стекловидного тела (внутрь 100 мл 50% раствора глицерина или его смеси с равным количеством 20% раствора ас-корбата натрия, в стационаре — маннитол внутривенно капельно, лазикс внутривенно). Подавление продукции внутриглазной жидкости обеспечивается назначением диакарба внутрь (2 таблетки — 0,5 г при поступлении и еще 0,5 г при отсутствии снижения ВГД спустя 12 ч), 1—2 инстилляциями глазных капель 0,5% раствора тимолола или фотила, фотила форте, внутримышечной инъекцией литической смеси (по 1 мл раствора аминазина, димедрола, промедола), внутривенным введением фентанила с дроиеридолом. Для уменьшения кровенаполнения внутриглазных сосудов больному делают горячие ножные ванны, ставят пиявку на висок. После 24 ч безуспешного консервативного лечения острого приступа глаукомы производится антиглаукома-тозная операция — иридэктомия, выравнивающая давление жидкости как за радужкой, так и перед ней. Если удается купировать приступ медикаментозными средствами, операцию выполняют спустя несколько дней после исчезновения остаточных явлений. Целесообразно сделать также лазерную иридэктомию на парном глазу (амбулаторно) для профилактики блокады угла передней камеры.
Хирургическое (или лазерное) лечение врожденной, вторичной, а также первичной закрытоугольной глаукомы должно быть произведено как можно раньше, до развития вторичных дистрофических изменений в углу передней камеры и в зрительном нерве; эти виды и формы глаукомы являются болезнями первично хирургического лечения, медикаментозное же играет лишь вспомогательную роль и после своевременно выполненного оперативного вмешательства может никогда больше не понадобиться. При открытоугольной глаукоме сначала проводят консервативную терапию, а показания к операции возникают при прогрессирующем сужении границ поля зрения (уровень ВГД особого значения не имеет) или при постоянно высоком уровне ВГД со значительными (более 4 мм рт. ст.) суточными колебаниями. Суть большинства антиглаукоматозных вмешательств заключается в создании дополнительных или расширении естественных путей оттока жидкости из глаза с помощью микрохирургической техники (обычно требуется госпитализация больного на 4— 5 дней) или луча лазера (выполняется амбулаторно). Порядок обследования и подготовки пациента к плановой антиглаукоматозной операции, ведение послеоперационного периода аналогичны описанным для экстракции катаракты (см.), длительность пребывания на операционном столе примерно 20 мин, швы с конъюнктивы снимают амбулаторно на 8—9-й день. Гипотензивный эффект операций на уровне 75—80%, при его отсутствии возможны повторные вмешательства.
После операции больные остаются на диспансерном контроле у врача-окулиста (осмотр не реже чем 1 раз в 3 мес) и продолжают получать консервативное лечение с учетом состояния зрительных функций и уровня ВГД.
Для успешного лечения глаукомы первостепенное значение имеет ранняя диагностика. Полностью излечить заболевание невозможно, но сохранить зрительные функции на протяжении 10 и более лет в том состоянии, в каком они находились в момент выявления патологии в I — начале II стадии процесса, вероятно на 75—80%. Необходимо соблюдение определенного режима труда и жизни, особенно строгого при закрытоугольной форме, с исключением факторов, провоцирующих подъем ВГД. Пациентам следует избегать острой, соленой и пряной пищи, способной вызвать жажду, предупреждать запоры, не поднимать тяжести массой более 7 кг, использовать при мытье полов и работе в саду швабры и садовые инструменты с длинными рукоятками, дополнительно закапывать за 30—40 мин перед посещением театра или кино глазные капли пилокарпина, проводить летний отпуск в средней полосе России, отказаться от посещения парной, употребления пива и шампанского и т. д.
Прогноз глауком для зрения всегда серьезный, глаукомы являются второй по частоте причиной неизлечимой слепоты на территории России. Необходим регулярный и очень аккуратный прием лекарственных препаратов под ежемесячным диспансерным наблюдением окулиста. При позднем (HI—IV стадия) обращении к окулисту, несоблюдении рекомендаций относительно режима жизни, нерегулярном и неадекватном лечении прогноз неблагопрятный — двусторонняя атрофия зрительных нервов и полная неизлечимая слепота, иногда — хирургическое удаление (энуклеация) глаза из-за некупируемого хронического болевого синдрома на фоне высоких цифр ВГД. При условии отсутствия приступов средний срок развития атрофии зрительного нерва и слепоты от нелеченой хронической глаукомы составляет около 8 лет.

Сочетанная патология. Врачи терапевты, хирурги, анестезиологи, невропатологи, оториноларингологи и др. при проведении больному глаукомой (в первую очередь закрытоугольной) любой медикаментозной терапии по поводу общих заболеваний или выборе способа предоперационной премедикации должны обязательно согласовывать свои назначения с окулистом. Это правило должно соблюдаться особенно строго при лечении гипертонической болезни (оптимальный уровень систолического АД для больного глаукомой в пределах 140—160 мм рт. ст., гипо- и нормотоники слепнут от глаукомы значительно быстрее), купировании болевого синдрома при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни (опасность расширения зрачка и развития острого приступа глаукомы вследствие приема атропина, гастрофарма, реглана), подготовке к интубационному наркозу (инъекцию атропина заменяют инъекцией пипольфена), устранении атриовентрикулярной блокады (атропин заменяют изадрином), болезни Меньера и т. д. Окулист, наблюдающий пациента по поводу глаукомы, должен соблюдать осторожность при назначении офтальмогипотензивных препаратов как местного, так и общего действия при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы — сердечной недостаточности, брадикардии, одновременной терапии блокаторами кальциевых каналов, а также при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких ((3-адреноблокаторы); при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, сахарном диабете, гипокалие-мии и ацидозе противопоказан ацетазоламид (диакарб).

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp