ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (ГВ) - некротическая гранулема верхних
дыхательных путей с нефритом. Заболевание из группы системных
васкулитов, проявляется некротизирующим гранулематозным воспалением
респираторного тракта, васкулитом мелких сосудов, нефритом.
Этиология изучена недостаточно, предполагается роль вирусной
инфекции (цитомегаловирус Эпштейна — Барра) в развитии заболевания;
не исключается возможность генетического дефекта иммунной системы.
Механизм развития ГВ связывают с образованием аутоантител к
различным компонентам цитоплазмы нейтрофилов (АНЦА). В крови больных
с высокой частотой обнаруживают так называемый классический тип АНЦА
(к протеиназе 3), дающий диффузное цито-плазматическое свечение при
непрямой иммунофлюо-ресценции, что позволяет рассматривать его как
весьма специфический серологический маркер ГВ. Наряду с
аутоантителами в развитии гранулематозного процесса могут принимать
участие клеточные механизмы, связанные с пролиферацией Т-лимфоцитов.
Симптоматика. Различают три клинических варианта ГВ:
локальный, ограниченный и генерализованный.
Болезнь начинается остро или подостро с общих или локальных
проявлений. К общим проявлениям относят лихорадку до 38—39 °С,
миалгии, артралгии, реже кожные высыпания в виде геморрагической
пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.
Поражение верхних отделов дыхательного тракта имеются у всех больных
ГВ. Длительность первого периода может быть различной — от
нескольких недель до нескольких лет. Заболевание начинается с ринита
и синусита. Больные жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми
выделениями из носа, заложенность носа, наличие в нем сухих корок,
носовые кровотечения, отсутствие обоняния.
При дальнейшем прогрессировании процесса развиваются
язвенно-некротические изменения слизистых с вовлечением глотки,
гортани, трахеи.
Поражение органа слуха в виде отита встречается у более, у отдельных
больных развивается нефротический синдром. У многих больных
поражение почек при ГВ заканчивается почечной недостаточностью; в
10—20% наблюдается фульминантное течение.
АГ регистрируется у '/5 больных и, как правило, не бывает тяжелой.
Дифференциальный диагноз генерализованного гранулематоза Вегенера
проводят с легочно-почечным синдромом: синдромом Гудпасчера,
микроскопическим полиартериитом (МПА), гемосидерозом легких. Для
синдрома Гудпасчера (легочные кровотечения с быстропрогрессирующей
почечной недостаточностью) характерно отсутствие системного
васкулита, в том числе поражение кожи, мышц, суставов. Важное
значение для диагноза синдрома Гудпасчера приобретает обнаружение
антител к базальной мембране клубочка в сыворотке крови или почечном
биоптате и отсутствие АНЦА. При МПА поражается микроциркуляторное
русло легких и почек с развитием геморрагического альвеолита и
быстропрогрессирующего нефрита. Отсутствуют инфильтраты и полости
распада в легких и язвенно-некротические изменения верхних
дыхательных путей.
Лечение. В острый период заболевания назначают
глюкокортикостероиды в дозе 1 мг/кг и ЦФ в дозе 2—3 мг/кг в сутки.
При генерализованных формах болезни и быстропрогрессирующем нефрите
следует использовать пульс-терапию ЦФ по 600—800—1000 мг в течение
10 дней в сочетании с приемом препарата per os. При неэффективности
иммуносупрессивной терапии показаны сеансы плазмафереза.
Снижение дозы преднизолона начинают через 1 — 2 мес, переходя в
дальнейшем на интермиттирующую схему лечения. При хорошей
переносимости ЦФ и отсутствии признаков активности болезни
преднизолон может быть отменен в течение 6—12 мес. Лечение ЦФ
следует продолжить в поддерживающей дозе 50— 100 мг/сут не менее
двух лет; в дальнейшем возможно перейти на прием азатиоприна (50—100
мг) также в течение не менее двух последующих лет.
Самым грозным осложнением является развитие почечной
недостаточности, иногда быстропрогрессируюшей; возможно легочное
кровотечение. У части больных отмечают потерю слуха, деформацию
носа, стеноз гортани, трахеи и потерю зрения.
Прогноз нелеченного ГВ неблагоприятный — больные погибают в течение
первого года. При лечении глюкокортикостероидами и азатиоприном
увеличивается продолжительность жизни, однако 5-летняя выживаемость
составляет лишь около 20%. Сочетанное лечение ЦФ существенно
улучшило прогноз ГВ: 10-летняя выживаемость больных составляет 80%.
Сочетанная патология. ГВ является заболеванием, при
котором наблюдение и лечение больного должно осуществляться
несколькими специалистами: ревматологом, отоларингологом, окулистом,
иногда инфекционистом. Наряду с ревматологом ЛОР-специалисты и
офтальмологи всех уровней должны быть хорошо ориентированы в
клинической симптоматике и лечении ГВ, поскольку несоблюдение этого
условия приводит к запоздалой диагностике.
ЛОР-специалисты должны осуществлять биопсию
слизистой и назначать местное лечение; в ряде случаев проводятся
косметическая операция (при седловидной форме носа) или
хирургическая коррекция стеноза гортани (в острый период),
исправление рубцового стеноза дыхательных путей; при изолированном
поражении орбиты только офтальмолог может помочь в установлении
правильного диагноза (с помощью биопсии ткани ретробульбарного
пространства) и проведении местной терапии (введение
глюкокортикостероидов и ЦФ в параорбитальное пространство).
Успешное ведение подобных больных невозможно без участия «узких»
специалистов. У больных ГВ очень часто развиваются инфекционные
осложнения — вирусные инфекции, пневмоцистная пневмония, грибковые и
паразитарные заболевания. Правильное и своевременное распознавание
этих осложнений, обозначаемых часто как «оппортунистическая
инфекция», важно для прогноза и лечения. В связи с этим в последние
годы при ГВ достаточно широко используется лечение бисептолом в дозе
960 мг/сут в течение длительного времени (до 1 года).
|
