ИНСУЛИНОМА — инсулинпродуцируюшая опухоль, происходящая из
р-клеток островков Лангерганса, обусловливающая развитие тощакового
гипогликемического синдрома. Частота новых случаев составляет 1 на 1
млн человек в год. В 85—90% случаев инсулиномы доброкачественны.
Подавляющее число инсулином имеет около 1 см в диаметре, с
одинаковой частотой они встречаются в головке, теле и хвосте
поджелудочной железы. Опухоли диаметром более 2—3 см, как правило,
злокачественны. В 10—15% случаев инсулиномы множественные, в 1%
расположены эктопически (ворота селезенки, печень, стенка
двенадцатиперстной кишки). Патогенетическую роль играет не только
автономная гиперпродукция инсулина опухолью, но и нарушение
механизма его внутриклеточного запасания. Инсулинома может
встречаться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий
1-го типа. Характерен гипогликемический синдром, развивающийся
натощак, с типичным набором адренергических и нейроглюкопенических
симптомов (см. Диабет сахарный). Чаще всего приступы развиваются в
ранние утренние часы, что связано с продолжительным перерывом в
приеме пищи. Обычно больным трудно проснуться утром, длительное
время они остаются дезориентированными. Типичны эпилептиформные
припадки. Симптомы межприступного периода являются отражением
повреждающего воздействия хронической гипогликемии на центральную и
вегетативную нервную систему. Эти поражения проявляются в
недостаточности VII и IX пар черепно-мозговых нервов по центральному
типу, асимметрии сухожильных рефлексов. Нарушения высшей нервной
деятельности в межприступном периоде выражаются в снижении памяти и
интеллекта, безразличии к окружающему, потере профессиональных
навыков. Дополнительными симптомами, более характерными для
злокачественных инсулином, являются: похудание, диарея, боли в
животе, парезы. Для инсулиномы патогномонична триада Уиппла: 1)
возникновение приступов спонтанной гликемии натощак; 2) падение
уровня гликемии ниже 2,5 ммоль/л во время приступа; 3) купирование
приступа внутривенным вливанием глюкозы или приемом сахара per os.
«Золотым стандартом» в диагностике инсулиномы является проба с
трехдневным (72-часовым) голоданием, провоцирующая триаду Уиппла.
Гликемия исследуется каждые 6 ч, а при снижении ее уровня до 3,4
ммоль/л — каждые 30—60 мин. Голодание прекращается в случае если
уровень гликемии падает ниже 2,5 ммоль/л
(45 мг%) и при этом имеются симптомы гипогликемии, которые в
дальнейшем купируются внутривенным введением глюкозы. Параллельно с
гликемией исследуется уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) и
С-пептида. Последний используется для дифференциальной диагностики
инсулиномы и экзогенного введения инсулина, при котором уровень
С-пептида будет неадекватно низким или не будет определяться. При
положительной пробе с голоданием проводится топическая диагностика
инсулиномы, которая из-за маленьких размеров опухоли и
изоэхогенности по отношению к окружающим тканям, как правило,
вызывает большие трудности и должна включать: УЗИ, КТ, МРТ,
эндоскопическое УЗИ, ангиографию поджелудочной железы, катетеризацию
венозной системы поджелудочной железы с селективным забором крови
для определения уровня ИРИ. Даже при отрицательных результатах
перечисленных методов пациенту показано оперативное вмешательство,
во время которого с помощью пальпации поджелудочной железы и
интраоперационного УЗИ опухоль в большинстве случаев удается
локализовать, а затем удалить.
Лечение хирургическое; операция выбора — энуклеация
опухоли. При невозможности последней показана эксцизия опухоли, в
худшем случае — парциальная резекция поджелудочной железы. Операции
необходимо проводить под перекрытием октреотида (сандостатин) или
цитостатиков (5-фторурацил). При невозможности оперативного
вмешательства, а также при злокачественных, метастатических
инсулиномах показана симптоматическая терапия, включающая частый
прием углеводов, в ряде случаев эффективен диазоксид (100 — 600 мг/сут
в 3—4 приема). Если стабилизировать рост инсулиномы и уровень
гликемии октреотидом в комбинации с диазоксидом не удается, то
пациента переводят на химиотерапию (стрептозотоцин), а затем на
полихимиотерапию (стрептозотоцин + доксорубицин + 5-фторурацил).
Инсулиному необходимо дифференцировать от гиперплазии инсулярного
аппарата поджелудочной железы. Под этим термином понимают два
клинически схожих, но пато- и морфогенетически различающихся
заболевания: незидиобластоз и микроаденоматоз островков Лангерганса.
Незидиобластоз — диффузная или диссеминированная пролиферация
островковых клеток с элементами трансформации полипотентного
прото-кового эпителия (незидиобластов) в р-клетки. В
противоположность этому микроаденоматоз Р-клеток — особая форма
островково-клеточных аденом, т. е. это не дукто-инсулярная
трансформация и гиперплазия, а множественные мелкие аденомы.
Отличить эти два заболевания можно только гистологически. В
патогенезе незидиобластоза предполагаются компенсаторные нарушения
механизма деления Р-клеток, снижение чувствительности островковых
клеток к соматостатину. В отличие от инсулиномы секреция инсулина
при не-зидиобластозе не полностью автономна. Незидиобластоз — крайне
редкая патология, встречающаяся преимущественно у детей, часто в
виде семейных форм. Оба заболевания клинически проявляются
органическим тощаковым гипогликемическим синдромом, который ничем (в
том числе и по пробе с голоданием) не отличается от такового при
инсулиноме. О полифокальном характере поражения поджелудочной железы
может свидетельствовать одинаково высокий уровень инсулина во всех
пробах крови, оттекающей из ее вен. Лечение оперативное. Показана
резекция 70—80% поджелудочной железы. При незидиобластозе у детей
резецируется 95% поджелудочной железы. Имеются сообщения об
эффективности длительного, многолетнего лечения незидиобластоза у
детей октреотидом.
|
