medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
  Растение боярышник, полезные свойства при стенокардии.
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Ишемическая болезнь сердца - Стенокардия

Стенокардия — обычно раннее проявление ИБС, связанное с транзиторной ишемией миокарда.

Симптоматика. В типичных случаях больной рассказывает о приступах загрудинного дискомфорта (сжатие, давление, жжение, боль), которые возникают во время физической или эмоциональной нагрузки, заметно нарастают и затем уменьшаются (в пределах 2— 10 мин), определенно укорачиваются в случае прекращения нагрузки и/или сублингвального приема нитроглицерина. Если приступ возникает во время физической нагрузки, больной, как правило, не способен продолжать нагрузку в том же объеме. Провоцирующими моментами могут быть также обильная еда, натуживание при дефекации, охлаждение (особенно ходьба против холодного ветра), пребывание в душном помещении, повышение АД, тахикардия любой природы, прием симпатомиметика, тиреоидина, значительно реже — выраженная брадикардия.
Боль может иррадиировать в левое плечо и левую руку, по локтевой стороне до пальцев, а также в шею и нижнюю челюсть, реже — в правую руку, в межлопаточную область. Характер иррадиации не специфичен для стенокардии. Обычно приступ сопровождается чувством тревоги, сердцебиением, потливостью, побледнением, подъемом АД. Наиболее специфичными и диагностически важными признаками приступа стенокардии являются загрудинная локализация ощущений и возникновение их во время нагрузки.
У отдельных больных приступы протекают нетипично, проявляясь болями или жжением только в характерных местах иррадиации, например, в пальцах левой руки, или выражаясь только кратковременным чувством тревоги или пароксизмом одышки. В более редких случаях приступы стенокардии возникают у лежащего или спящего больного. Такая форма свойственна более выраженной коронарной недостаточности. При этом нагрузка, как правило, также провоцирует боли. Изредка ночная стенокардия или стенокардия, возникающая в покое, сочетается с удовлетворительной переносимостью нагрузок. У этих больных, обычно моложе 40 лет, могут быть признаки ваготонии — брадикардия, потливость. Такую стенокардию связывают преимущественно с коронароспазмом (вазоспастическая стенокардия).
Стабильная стенокардия. Характер приступа, порог переносимой нагрузки, локализация и иррадиация ощущений обычно относительно постоянны для данного больного. Для характеристики выраженности стабильной стенокардии используют понятие «функциональный класс».
I функциональный класс — небольшое ограничение физической активности: привычные нагрузки переносятся, приступы провоцируются большими нагрузками; II функциональный класс — умеренное ограничение активности: приступы возникают при ходьбе на 500 м или более в обычном темпе и/или при подъеме выше 1 -го этажа; III функциональный класс — значительное ограничение активности: приступы возникают при ходьбе на 100—500 м и/или при подъеме до 1-го этажа; IV функциональный класс — выраженное ограничение физической активности: приступы возникают при меньших нагрузках, а также при переходе в горизонтальное положение, тахикардии, повышении АД.
Значительная (и различная для каждого больного) частота безболевой ишемии миокарда и различная выраженность вазоспастического компонента ограничивают практическую полезность этой схемы.
Нестабильная стенокардия. Заметное изменение характера приступов, их частоты и тяжести, ухудшение переносимости нагрузок свидетельствуют об обострении ИБС и могут быть предвестниками инфаркта миокарда. К нестабильной стенокардии относят также впервые возникшую стенокардию (давностью не более 2 мес), ангинозный статус (приступ стенокардии продолжительностью более 20 мин).
При обследовании больных стенокардией иногда не удается выявить каких-либо объективных отклонений от нормы. У части больных выявляются другие признаки атеросклероза. Иногда заметна повышенная кожная чувствительность в местах иррадиации боли.
ЭКГ, снятая в покое, вне приступа, у многих больных нормальна, но могут быть изменения конечной части желудочкового комплекса. Наиболее специфично горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 1 мм в отведениях от конечностей или на 2 мм в грудных отведениях. Менее специфичны меньшие смещения сегмента 5Ти изменения зубца Т, который в некоторых отведениях может стать низким, сглаженным или отрицательным, имея в типичных случаях заостренную равностороннюю форму. При редкой чисто вазоспастической стенокардии во время приступа может быть преходящее смещение сегмента ST вверх. У некоторых больных могут иметь место стойкие признаки перенесенного инфаркта миокарда — выраженный, иногда зазубренный зубец Q в каких-либо отведениях (кроме aVR, где он бывает в норме). Возможны разнообразные нарушения ритма и проводимости. Связь изменений ЭКГ со стенокардией более доказательна в тех случаях, когда они регистрируются именно во время или непосредственно после физической нагрузки и если они частично или полностью устраняются после приема нитроглицерина. Поэтому более информативно сопоставление ряда ЭКГ, снятых в разных условиях. Всегда полезно также и сопоставление их с ранее снятыми ЭКГ.
Из проб с физической нагрузкой чаще используют велоэргометрию. С диагностической целью ее целесообразно проводить лишь при отсутствии характерных изменений ЭКГ в покое и при нетипичности болевых приступов. Противопоказаниями помимо частой типичной стенокардии являются значительная сердечная недостаточность, значительная артериальная гипертония, значительная гипертрофия желудочков, выраженные нарушения ритма и аритмии, провоцируемые нагрузкой, неустойчивость ЭКГ. В пробах с физической нагрузкой предпочтительнее контролировать ЭКГ в левых грудных отведениях, которые в общем более информативны, чем отведения от конечностей. Пробу с нагрузкой можно признать отрицательной лишь в тех случаях, если даже значительное учащение ритма (до 85% от максимальной частоты для данного возраста и пола, находимой в специальных таблицах) не сопровождается стенокардией, или появлением характерных изменений сегмента ST либо нарушений ритма, или снижением АД. Ложноположительные, как и ложноот-рицательные результаты велоэргометрической пробы возможны примерно у 15% исследованных.
В некоторых специализированных стационарах информативность велоэргометрического исследования может быть повышена, если результат пробы контролируется не только по ЭКГ, но и с помощью радионуклид-ного исследования с таллием. При этом удается визуализировать преходящую ишемию миокарда.
Для установления выраженности вазоспастического компонента стенокардии используют пробу с эргоновином, провоцирующим коронароспазм. Велоэргомет-рическую пробу и пробу с эргоновином проводят только в присутствии кардиолога, в условиях готовности к реанимации и электроимпульсной терапии.
Коронарография редко бывает необходима для подтверждения диагноза, но она позволяет установить распространение и выраженность атеросклеротических изменений, что необходимо, если обсуждается вопрос о хирургическом лечении. В процессе этого исследования возможно также определить объем левого желудочка, характер нарушения сократительной функции (общее или региональное). Коронарография не показана при выраженной левожелудочковой недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваниях и других условиях, при которых хирургическое вмешательство на коронарных сосудах заведомо неэффективно или связано с неприемлемым риском.
Ишемия миокарда не всегда сопровождается стенокардией. Большая часть эпизодов ишемии миокарда, а иногда и все эпизоды, не ощущаются больными. Безболевая ишемия бывает при любой форме И БС, но особенно часта, если болезнь развивается на фоне сахарного диабета. Она может быть выявлена с помощью инструментальных методов, главным образом велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ.

Лечение стенокардии направлено прежде всего на уменьшение потребности сердца в кислороде, а также на увеличение коронарного кровотока. Факторы риска и факторы, способствующие коронарной недостаточности, должны быть по возможности устранены. Основу диеты должны составлять овощи, фрукты, нежирное мясо, растительное масло. Калорийность пищи следует уменьшить с учетом возраста и массы тела больного.

Лечение приступа стенокардии. При возникновении приступа больной должен сразу прекратить нагрузку, остановиться или сесть (не лечь) и принять под язык нитроглицерин. Прекращение или определенное ослабление боли наступает через 1—3 мин. При неэффективности через 5 мин можно принять таблетку повторно. Больной должен быть осведомлен о том, что нитроглицерин необходимо принимать в начале каждого приступа стенокардии. У некоторых лиц нитроглицерин вызывает головную боль, заметное снижение АД и даже обморок, поэтому первый прием препарата должен быть в положении сидя. Шум в ушах, ощущение пульсации в голове, головная боль обычно меньше выражены при повторных приемах препарата, но иногда все же препятствуют лечению. В этих случаях надо уменьшить дозу или принимать нитроглицерин вместе с ментолом (например, в составе капель Вотчала — при приступе по 8—10 капель на сахаре, рассасывая). Нитроглицерин противопоказан при закрытоугольной глаукоме, повышении внутримозгового давления, остром нарушении мозгового кровообращения, шоке, пароксизмальной тахикардии, гипертрофической кардиомиопатии. Валидол, горчичники значительно менее надежны, но их также можно использовать, если из опыта больного известно, что они быстро снимают боль.

Лечение стабильной стенокардии. Необходимо стараться исключить факторы, вызывающие приступы стенокардии. Оптимальный режим сводится к тому, что больной избегает нагрузок, провоцирующих стенокардию, но систематически переносит нагрузки, близкие к ним по величине. Больному важно разъяснить, что лишь при таком режиме переносимость нагрузок может возрастать. Иногда это удается и без лекарственного лечения. Если, по опыту больного, приступы неизбежны при определенных обстоятельствах (еда, дефекация, выход на улицу), то перед этим необходимо принять нитроглицерин.

Основные лекарства для систематического лечения коронарной недостаточности — длительно действующие нитраты, р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Часто наиболее эффективно сочетание нитрата с Р-адреноблокатором или антагонистом кальция. Эффективность отдельных препаратов, их переносимость и терапевтическая доза индивидуально широко варьируют. Лечение начинают с малой дозы, которую повышают затем каждые 2—3 дня до прекращения приступов стенокардии. Подбор дозы требует терпения и настойчивости. Из нитратов чаще используют нитросорбид (5—20 мг 3—4 раза в день внутрь), сустак, нитронг, нитромак (по 2,6 или 6,4 мг 2—3 раза в день, только внутрь, глотать быстро); тринитролонг (в форме аппликаций на десну); 2% нитроглицериновую масляную мазь в тюбиках (по 10—25 мм стерженька мази на кожу руки, груди или живота). Близок по действию к нитратам молсидомин (корватон) (по 1—2 мг 2—3 раза в день внутрь или 1 мг сублингвально), который иногда лучше переносится. Сублингвальные препараты действуют быстрее, сильнее и короче, чем препараты, принимаемые внутрь. Мазь в этом отношении занимает промежуточное положение. Если на фоне этого лечения возникает приступ стенокардии, дополнительно принимают нитроглицерин сублингвально. При непрерывном использовании нитратов их эффективность быстро утрачивается, развивается толерантность. Этого удается избежать, если больной придерживается минимальных эффективных доз и минимум 8 ч в сутки бывает полностью свободен от нитратов.
Из Р-адреноблокаторов чаще применяют атенолол по 50—100 мг/сут. Р-Адреноблокаторы наиболее активны именно при типичной стабильной стенокардии. Они противопоказаны при сердечной недостаточности, бронхообструктивном синдроме (даже в анамнезе), полной или неполной поперечной блокаде, перемежающейся хромоте. Их не следует применять при вазо-спастической стенокардии. Длительное лечение Р-ад-реноблокаторами нельзя прекращать внезапно из-за возможности опасного обострения ИБС.
Из антагонистов кальция чаще используют нифедипин XL (30—60 мг/сут), амлодипин (5—10 мг/сут), ве-рапамил SR (180—240 мг/сут), дилтиазем SR (120— 240 мг/сут). Они более активны при стенокардии с существенным вазоспастическим компонентом. Нифедипин и амлодипин лучше переносятся при исходной склонности к брадикардии. При отсутствии брадикардии их полезно сочетать с р-адреноблокаторами. Верапамил и дилтиазем, напротив, урежают ритм. Эти препараты иногда назначают вместо Р-адреноблокаторов при наличии таких противопоказаний к последним, как бронхообструктивное заболевание, перемежающаяся хромота. Их не следует применять при выраженной сердечной недостаточности и поперечных блокадах и использовать в сочетании с (3-адреноблокаторами. Все антагонисты кальция снижают АД, а верапамил определенно усиливает атонические запоры.
Обычно применяют антиагрегант, например, ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,1 г/сут.
Показатели эффективности проводимого лечения: улучшение переносимости нагрузок, урежение или исчезновение приступов стенокардии, а также приступов безболевой ишемии (судя по данным инструментальных исследований), уменьшение потребности в нитроглицерине. Если ИБС проявляется только безболевой ишемией, то лечение не отличается от описанного, но контролировать его эффект приходится главным образом по данным суточного мониторирования ЭКГ.
При повышении АД, если оно не устраняется |3-ад-реноблокатором и антагонистом кальция, добавляют другие гипотензивные средства, избегая, однако, резкого снижения АД. Обычно после постепенного снижения АД приступы стенокардии становятся реже или исчезают. У многих больных, особенно если стенокардия провоцируется эмоциями, эпизодически полезны седативные средства, хотя при лечении (3-адреноблока-торами потребность в них обычно уменьшается.

Лечение нестабильной стенокардии. Показана госпитализация в блок интенсивной терапии кардиологического отделения, где под тщательным наблюдением с мониторированием ЭКГ проводят лечение нитратами, (3-адреноблокаторами с учетом противопоказаний. При упорно рецидивирующих болях показан нитроглицерин внутривенно из расчета 25— 200 мкг/мин под контролем АД. У части больных эффект может быть получен при использовании глюкозокалиевой смеси внутривенно. При необходимости прибегают к наркотическим анальгетикам с атропином и антигистаминным препаратом или к нейролептанальгезии. Дополнительно, вводят гепарин (начальная доза 10 000—15 000 ЕД внутривенно, далее под контролем времени свертывания. Исключают острый инфаркт миокарда. Вопрос о необходимости коронарографии решают по возможности после стабилизации состояния.

Хирургическое лечение стенокардии. Наиболее эффективной признается операция аортокоронарного шунтирования с помощью венозного аутотрансплантата. Вопрос об операции решается с учетом данных коронарографии. Операция показана больным с упорной стенокардией или частыми обострениями ИБС, с выраженным стенозом в проксимальной части одной, двух или трех главных коронарных артерий или основного ствола левой коронарной артерии, при условии сохранения проходимости дистальных отрезков. Одномоментно может быть создано несколько анастомозов. Сопутствующие заболевания, снижение функции левого желудочка увеличивают риск операции, иногда делают ее невозможной.
Используют также чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, баллонное расширение коронарной артерии, иногда с установкой стента. Это вмешательство показано прежде всего больным с проксимально локализующимся на коротком отрезке одной из главных коронарных артерий стенозом, без кальцинатов. Данная операция связана с несколько меньшим риском, чем аортокоронарное шунтирование, но рестеноз в последующие годы наблюдается существенно чаще (30—50%, против 10%). Она выполняется с использованием специального катетера во время коронарографии.
Хирургическое лечение не предотвращает прогрессирования коронаросклероза.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp