medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 
 

Кровоизлияние субарахноидальное

КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ в большинстве случаев вызвано разрывом аневризмы с излитием крови в подпаутинное пространство головного и спинного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние составляет 5% всех инсультов, частота его развития — 6—16 случаев на 100 ООО населения в год.
Врожденные аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга и обусловлены врожденным дефектом внутренней эластичной мембраны, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Реже образование аневризмы вызвано приобретенным расслоением сосудистой стенки, дегенеративными ее изменениями или инфекционной эмболией (микотическая аневризма). Около 10% субарахноидальных кровоизлияний обусловлены разрывом врожденной артериовенозной мальформации. К редким причинам заболевания относятся геморрагические диатезы, кровотечение из опухоли оболочек мозга, амилоидная ангиопатия (в пожилом возрасте), использование симпатомиметиков. Субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться кровоизлиянием в вещество мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние), окклюзионной или сообщающейся гидроцефалией. Через 3—5 дней в половине случаев возникает выраженный спазм артерий, который максимален на 5—14-й день, сопровождается ишемией мозга и развитием у части больных ишемического инсульта. В 20% случаев выраженный ангиоспазм приводит к смерти больного. В течение первых 4—6 нед возможно повторное кровоизлияние, которое более чем у половины больных приводит к смертельному исходу.

Симптоматика. Характерно быстрое развитие интенсивной головной боли нередко на фоне физического или эмоционального напряжения. Больные часто характеризуют боль как «ощущение сильнейшего удара в голову» или «растекания горячей жидкости в голове». Возможно нарушение сознания, которое у части больных переходит в кому, или возникновение эпилептического припадка. Сразу после начала заболевания или через несколько часов появляются менингеальные симптомы: ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. У многих больных очаговые неврологические симптомы отсутствуют, а у некоторых они проявляются поражением черепных нервов (вследствие их сдавления аневризмой, излившейся кровью), чаще глазодвигательного. Если очаговые неврологические симптомы возникают через несколько дней с момента заболевания, то они обычно вызваны ангиоспазмом. Повторное субарахноидальное кровоизлияние проявляется интенсивной головной болью и в большинстве случаев приводит к развитию комы и/или появлению новых неврологических нарушений. Смертность при субарахноидальном кровоизлиянии составляет около 30%, при повторном — 50—60%. Из оставшихся в живых большинство не имеет стойкой инвалидности.
Дифференциальный диагноз проводится с менингитом, приступом мигрени, внутримозговым кровоизлиянием. Рентгеновская КТ или МРТ головы выявляет субарахноидальное кровоизлияние у большинства (95%) больных в первые сутки заболевания. Если эти исследования не обнаруживают изменений или их
нельзя провести, Показана люмбальная пункция для выявления наличия крови в ликворе и исключения менингита. При установлении субарахноидального кровоизлияния и отсутствии противопоказаний для оперативного лечения целесообразна ангиография для выявления аневризмы или артериовенозной мальформации и выбора врачебной тактики (хирургическое или консервативное лечение).

Лечение включает терапию отека мозга, гидроцефалии и других осложнений при их развитии, предупреждение повторного субарахноидального кровоизлияния и ангиоспазма. Необходима госпитализация больного в нейрохирургическое отделение, чтобы иметь возможность провести раннее (24—28 ч после разрыва аневризмы) хирургическое лечение — клипирование шейки аневризмы и эвакуацию крови из субарахноидального пространства. При гигантских размерах аневризмы может быть проведена ее баллонная окклюзия, при артериовенозной аневризме — ее резекция или перевязка артерии. Операция противопоказана больным в коме и не рекомендуется при выраженных неврологических нарушениях из-за высокой летальности и низкой вероятности восстановления. При развитии окклюзионной гидроцефалии используется желудочковое шунтирование. Для профилактики повторного субарахноидального кровоизлияния больным рекомендуется строгий постельный режим в течение 4—6 нед, анти-гипертензивная терапия при повышении АД, анальгетики при головной боли, слабительные средства для предупреждения запоров. Антифибринолитические средства (е-аминокапроновая кислота по 30—36 г/сут внутривенно или по 4 г внутрь каждые 3 ч) можно использовать до операции или в течение 6 нед, если она не проводилась, однако следует помнить, что они существенно увеличивают риск ишемических осложнений, и целесообразность их применения дискутабельна. Для профилактики ангиоспазма с первых часов заболевания применяют 30—60 мг нимодипина 6 раз в сутки, гиперволемию и гемодилюцию (5% раствор альбумина). Если ангиоспазм развивается на фоне этого лечения, то в тех случаях, когда проведено клипирование аневризмы, целесообразно повысить АД с помощью дофамина или других средств. Для уменьшения отека мозга применяют внутривенно дексаметазон по 4 мг каждые 6 ч, маннитол 0,5—1 мк/кг каждые 4 ч или 10% глицерол 400— 600 мл/сут. Уменьшение неокклюзионной гидроцефалии возможно путем повторных люмбальных пункций. Консервативную терапию проводят в течение 6 нед, а с 4—6-й недели постепенно повышают двигательную активность больного.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp