medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 
 

Кровотечение желудочно-кишечное

Кровотечение желудочно-кишечное. В 85% случаев источник кровотечения локализован в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, в 14% — в ободочной кишке и в 1 % — в тонкой кишке. Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом, синдромом Меллори — Вейсса, полипами, раковыми опухолями и другими причинами (20%). В тонкой и толстой кишках кровотечения могут быть вызваны дивертикулами, полипами, раком, саркомой, ангиомой, миомой, карциномой, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, разрывом аневризм аорты или мезентериальных сосудов, тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов.

Симптоматика обусловлена местными проявлениями кровотечения (рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул) и общими явлениями, наблюдаемыми в результате снижения ОЦК. Местные проявления кровотечения: при локализации источника кровотечения в проксимальном отделе желудка возникает рвота сначала «кофейной гушйй», а затем неизмененной кровью со сгустками. При локализации источника в препилорическом и антральном отделах наблюдается рвота только «кофейной гущей». При постпилорическом источнике кровотечения характерен дегтеобразный стул; рвоты «кофейной гущей» не бывает, если нет массивного заброса крови через привратник в желудок. При кровотечении из тонкой кишки и правой половины толстой в кале содержится темная кровь. Кровотечение из левой половины ободочной кишки сопровождается обморочным состоянием, тахикардией, резким снижением АД вплоть до коллапса. В первые часы после кровотечения о тяжести его можно судить по уровню гематокрита и дефициту ОЦК; снижение количества эритроцитов в периферической крови и уровня гемоглобина происходит через 12—24 ч. Самый простой метод определения дефицита ОЦК — метод Альговера, заключающийся в оценке шокового индекса, представляющего собой частное от деления частоты пульса на величину систолического давления (индекс верен при возрасте больных от 20 до 60 лет, при отсутствии выраженной сердечно-легочной патологии). Шоковый индекс 0,5 указывает на потерю ОЦК 15%, индекс 1,0 — 30%, индекс 2,0 — 70%. Информативно также изучение в динамике центрального венозного давления.

Лечение должно включать несколько одновременно проводимых мероприятий: 1) восполнение ОЦК, т. е. борьба с гиповолемическим шоком; 2) уточнение источника кровотечения и его локализация; 3) окончательная остановка кровотечения.

Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюкс-эзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаком портальной гипертензии является расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой.
При неясном источнике кровотечения наряду с противошоковыми мероприятиями и переливанием кровезаменителей проводят уточнение причины с помощью фиброгастроскопии. В 10% случаев при наличии цирроза печени источником кровотечения может быть дуоденальная язва.

Лечение. При кровотечении из варикозных вен целесообразно введение зонда типа Блэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацидами. Внутривенно капельно вводят (одно- или двукратно) 15—20 ЕД питуитрина (в 5% растворе глюкозы). Для уменьшения возможности развития печеночной комы целесообразно энтеральное введение антибиотиков и гепатопротекторов. Эффективность подобного лечения кровотечения не превышает 50%. Если кровотечение удалось остановить, необходимо обследование больного с целью выявления показаний к портокавальному шунтированию.
Для профилактики рецидива кровотечения необходим систематический прием нитратов, снижающих портальную гипертензию: либо пролонгированных нитратов типа нитросорбида по 1 таблетке 3 раза в день, либо нитроглицерина внутривенно или под язык несколько раз в день под контролем АД. Кроме нитратов для снижения давления в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2—3 раза в день). При рецидиве кровотечения или неэффективности гемостатических мероприятий показана экстренная операция — чаще проводят прошивание субкардиального отдела желудка (отдельно передней и задней стенок) аппаратами УКЛ-60, УО-60.
Прогноз плохой. Больные обычно погибают от повторных кровотечений или печеночной недостаточности.

Кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В диагностике язвенных кровотечений ведущая роль принадлежит экстренной фиброгастродуоденоскопии. Эндоскопические проявления кровотечения делят по Форресту: тип 1а— артериальное кровотечение из язвы; тип 16 — подсачивание крови из язвенного дефекта или из-под сгустка крови; тип 2 — язва с тромбированным сосудом в дне.

Лечение. Тактику лечения определяют по общему состоянию больного и эндоскопической картине. При эндоскопической картине типа Форрест 1а показана экстренная операция. При 16 возможны попытки
эндоскопической остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание спиртом), однако при отсутствии эффекта эндоскопист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кровотечения.
Оперативное лечение должно быть в первую очередь направлено на эффективную остановку кровотечения, более целесообразны резекция желудка (особенно при желудочной язве), по показаниям — ваготомия с прошиванием сосуда в язве (при язве луковицы двенадцатиперстной кишки).
Прогноз зависит от интенсивности кровотечения и своевременности проведения лечебных мероприятий. Летальность при оперативном лечении на высоте кровотечения достигает 25%.

Синдром Меллори — Вейсса, при котором источником желудочно-кишечного кровотечения является трещина слизистой субкардиального отдела желудка или пищевода, имеет типичную клиническую картину: после приема алкоголя или большого количества пищи начинается массивная рвота желудочным содержимым, а затем неизмененной кровью со сгустками. Кровотечение редко бывает интенсивным.
Диагноз уточняют при эндоскопическом исследовании, в процессе которого, как правило, удается надежно остановить кровотечение.

Лечение. Помимо эндоскопии, при которой нередко останавливают кровотечение, применяют холод, антациды, стимуляторы свертывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь. При невозможности эндоскопической остановки кровотечения или повторных кровотечениях показано оперативное вмешательство — гастротомия, прошивание разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, иногда дополнительно перевязывают левую желудочную артерию.
Прогноз обычно благоприятный.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp