medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Лейкозы

ЛЕЙКОЗЫ — опухолевые заболевания системы крови с первичным поражением костного мозга. Лейкозы возникают в результате соматической мутации стволовой клетки кроветворения, которая в дальнейшем размножается и образует потомство себе подобных патологических клеток (патологический клон). Дальнейшее распространение процесса происходит путем переноса (метастазирование) опухолевых (лейкозных) клеток по кроветворной системе. Мутации могут происходить под влиянием различных факторов (мутагенов), например ионизирующей радиации, химических веществ, вирусов. Доказана роль ионизирующей радиации в возникновении хронического миелолейкоза и некоторых вирусов (вирус Эпштейна — Барр) в развитии некоторых видов лимфом.

Лейкоз острый — первичное опухолевое поражение костного мозга, субстратом которого являются властные клетки. Пролиферация бластных клеток в костном мозге приводит к угнетению нормальных ростков кроветворения (эритроидного, гранулоцитарного, тромбоцитарного) и соответствующим изменениям в периферической крови. Лейкемическая инфильтрация вне-костномозговых органов и тканей проявляется увеличением лимфоузлов, селезенки, печени, опухолевым ростом в других тканях. Острый лейкоз не является самостоятельной нозологической формой. В зависимости от характеристики основного субстрата бластных клеток (морфологические, цитохимические, иммунологические и другие признаки) выделяют лимфобластные и нелимфобластные (миелобластный, монобластный, промиелоцитарный и др.) острые лейкозы, имеющие особенности течения, ответа на лечение, различный прогноз.

Симптоматика. Острый лейкоз возникает в любом возрасте, однако некоторые формы (лимфобластный) наблюдается преимущественно у детей. Начало заболевания может быть постепенным и проявляться слабостью, снижением аппетита, болями в суставах, синяками на коже после незначительных травм. В других случаях болезнь начинается остро с повышения температуры, устойчивой к антибиотикам, ангины. В развернутой стадии часто наблюдается геморрагический синдром в виде носовых, десневых, маточных кровотечений, геморрагии на коже и слизистых, кровоизлияний в местах инъекций. В тяжелых случаях могут возникать кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения. Особенно выражен геморрагический синдром при промиелоцитарном варианте острого лейкоза. Характерны язвенно-некротические поражения слизистой ротоглотки. Больные склонны к развитию инфекций (пневмонии, септицемия). В ряде случаев отмечается увеличение лимфоузлов, селезенки, особенно при лимфобластном остром лейкозе. При лейкемической инфильтрации оболочек головного мозга (нейролейкемия) наблюдаются сильная головная боль, рвота, неврологическая симптоматика.
В крови выявляются анемия, тромбоцитопения. Колическво лейкоцитов обычно повышено за счет бластных клеток, но может наблюдаться лейкопения за счет уменьшения числа гранулоцитов (абсолютная гранулоцитопения). Властные клетки в крови в ряде случаев могут отсутствовать (алейкемическая картина крови). В костном мозге увеличено содержание бластных клеток вплоть до полной бластной метаплазии костного мозга.
Диагноз острого лейкоза ставится на основании наличия в крови бластных клеток или увеличения их количества в костном мозге. Диагностическим считается повышение количества бластов в костном мозге до 25% и выше. Морфологический вариант острого лейкоза определяется на основании цитохимического и иммунологического исследования бластных клеток (проводится в специализированных лабораториях). С целью своевременной диагностики острого лейкоза необходимо проводить исследование костного мозга у всех больных неясными анемиями, тромбоцитопениями и тем более при наличии панцитопении.
В течении острого лейкоза выделяют следующие стадии (фазы): начальную, развернутую, ремиссию (полную или неполную), рецидив, терминальную.

Лечение острого лейкоза должно проводиться в специализированных отделениях, имеющих современные цитостатические препараты, компоненты крови. Цитостатическая терапия проводится по строгим протоколам для каждого варианта острого лейкоза. Вначале проводят индукцию ремиссии, после достижения ремиссии ее консолидацию, а затем закрепляющие (поддерживающие) курсы лечения. При остром лимфобластном и недифференцированном лейкозе в фазу индукции ремиссии используют комбинацию винкристина, преднизолона, рубомицина и L-аспарагиназы в течение 28 дней. В фазу консолидации сразу после достижения ремиссии применяют циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин. Поддерживающая терапия включает 6-меркаптопурин и метотрексат. На фоне поддерживающей терапии проводятся повторные курсы цито-статической терапии, используемые в фазу индукции (реиндукция с последующей консолидацией). Программа терапии всех форм острых лейкозов включает профилактику нейролейкемии (интралюмбальное введение метотрексата и облучение головы). При лечении нелим-фобластных острых лейкозов используют несколько программ: «7+3» (цитозар в течение 7 дней в сочетании с рубомицином в течение 3 дней), программа, включающая комбинацию тиогуанина, цитозара и рубомицина общей продолжительностью 9 дней и программа индукции ремиссии с применением амсакрина, цитозара и тиогуанина в течение 5 дней. Лечение в фазу консолидации ремиссии проводится по тем же программам, что и в фазу индукции. Поддерживающая терапия при нелимфобластных лейкозах заключается в ежемесячном назначении цитозара (5 дней) с добавлением одного из цитостатиков (циклофосфан, рубоми-цин, тиогуанин, амсакрин).

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — первичное опухолевое заболевание костного мозга, основным субстратом которого являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ряда. Доказана роль воздействия ионизирующей радиации в развитии ХМЛ.

Симптоматика. В течении заболевания различают начальную, развернутую и терминальную стадии. В начальной стадии симптомы могут отсутствовать или отмечаются небольшая слабость, потливость. Заболевание в начальной стадии диагностируется редко и может выявляться при исследовании крови по поводу неспецифических жалоб. По мере прогрессирования нарастает слабость, отмечаются похудание, субфебрильная температура, появляется тяжесть или боли в левом подреберье. При объективном исследовании выявляется увеличение селезенки, иногда значительное, часто увеличена печень. В терминальной стадии возникают лихорадка, устойчивая к антибиотикам, геморрагический синдром, боли в костях, увеличение лимфоузлов, инфекционные осложнения. В периферической крови для развернутой фазы характерен выраженный лейкоцитоз до 100 • 10 в 9 степени/л и выше. В формуле крови присутствуют промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты. Увеличено число палочкоядерных гранулоцитов, а также количество базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Содержание гемоглобина обычно в пределах нормы, количество тромбоцитов нередко повышено. В терминальной стадии заболевания в крови выявляются анемия, тромбоцитопения, бластные клетки. В костном мозге в развернутой стадии отмечаются преобладание клеток гранулоцитарного ряда, увеличение лейкоэритробластического отношения до 10 : 1 [в норме (3—4) : 1]. В терминальной стадии наблюдаются угнетение эритроидного и тромбоцитарно-го ростков, увеличение количества бластных клеток (бластный криз). К неблагоприятным признакам ХМЛ относятся: лейкоцитоз свыше 200 • 10 в 9 степени/л, снижение гемоглобина ниже 90 г/л, тромбоцитоз (свыше 500 • 10 в 9 степени/л) или тромбоцитопения (менее 100- 10 в 9 степени/л), выраженная спленомегалия и гепатомегалия, наличие в крови бластных клеток более 3%, базофилия свыше 10%. Больные с наличием одного неблагоприятного признака составляют группу низкого риска, а с 4 и более признаками — группу высокого риска.
ХМЛ следует заподозрить у больных с наличием стойкого нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом до миелоцитов при отсутствии очевидной причины для изменений в крови.
Дифференциальный диагноз следует проводить с лейкемоидными реакциями — изменениями крови, напоминающими лейкоз и возникающими при различных патологических процессах (инфекции, интоксикации, злокачественные опухоли и др.). В ряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз с эритре-мией, сублейкемическим миелозом. Если ХМЛ диагностируется в терминальной стадии, то гематологическая картина может напоминать острый лейкоз. Среди лабораторных признаков для ХМЛ характерно снижение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах, повышение в крови содержания гистамина, витамина В12. Специфическим признаком ХМЛ является наличие в клетках крови и костного мозга филадельфийской хромосомы (одна из хромосом 22-й пары с укороченным длинным плечом), обозначаемой символом Ph.

Лечение. В развернутой стадии ХМЛ показана цитостатическая терапия в виде моно- и полихимиотерапии. В качестве монохимиотерапии назначают миелосан (милеран, бусульфан) в суточной дозе 4—6 мг или гидроксимочевину (гидреа, литалир) в суточной дозе 50 мг/кг под контролем количества лейкоцитов. Поддерживающая доза миелосана составляет 2 мг 1—3 раза в неделю, а доза гидроксимочевины — 10—20 мг/сут. Полихимиотерапия показана больным из группы высокого риска и проводится по схемам «7+3» (рубомицин, тиогуанин) или АВАМП в виде курсов. В перерывах между курсами проводят монохимиотерапию (миелосан или гидроксимочевина). Эффективные при ХМЛ рекомбинантные а-интерфероны (интрон Ф, реаферон), назначаемые в дозе (2—4)6 • 10 ME на 1м2 поверхности тела подкожно ежедневно в течение 10 дней. При хорошей переносимости препарат вводят 2—3 раза в неделю. Используют комбинацию интерферона с цитостатиками (миелосан, гидроксимочевина, цитозар в малых дозах). При выраженном лейкоцитозе и тромбоцитозе применяют лейкоферез, а при значительной спленомегалии проводят спленэктомию или облучение селезенки. Лечение терминальной стадии ХМЛ проводится по программам терапии острых нелимфобластных лейкозов. Известны случаи эффективной трансплантации костного мозга в развернутой стадии ХМЛ.
При современной монохимиотерапии 5-летняя выживаемость среди больных ХМЛ группы низкого риска составляет 60%, а при сочетании с интерферонотерапией продолжительность жизни больных увеличивается до 10 лет. В группе высокого риска выживаемость больных ниже.

Сублейкемический миелоз (СМ) — первичное опухолевое заболевание костного мозга, характеризующееся трехростковой миелопролиферацией в костном мозге (панмиелоз), в селезенке (миелоидная метаплазия), развитием реактивного миелофиброза и остеомиело-склероза, сублейкемической картиной крови.

Симптоматика определяется продолжительностью и тяжестью заболевания и длительное время может отсутствовать. Основным и частым симптомом СМ является увеличение селезенки, которое иногда выявляют при обследовании по поводу другого заболевания. В других случаях больные могут жаловаться на тяжесть и боли в левом подреберье. Возможно развитие сильных болей, обусловленных инфарктом селезенки. Часто увеличена печень. Могут выявляться признаки портальной гипертензии. Нередко наблюдаются тромботические осложнения (мозговые инсульты, флебиты и др.). Возможен и геморрагический синдром. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, редко превышающий 50 • 10 в 9 степени/л со сдвигом до единичных миелоцитов, увеличение числа базофилов, наличие эритронормобластов. В ряде случаев количество лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным. Часто повышено содержание тромбоцитов. У многих больных имеется анемия различной степени выраженности, связанная с аутоиммунным гемолизом или угнетением эритроидного ростка костного мозга. В гистологических препаратах костного мозга выявляется трехростковая пролиферация с увеличением количества мегакариоцитов, имеются признаки миелофиброза. В крови отмечается повышение уровня мочевой кислоты, сопровождающееся нефрокальцинозом, пилонефритом, артериальной гипертонией.
СМ можно заподозрить на основании выраженной спленомегалии и изменений в крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, базофилия, эритронормобласты, тромбоцитоз). Диагноз должен быть подтвержден с помощью гистологического исследования костного мозга, полученного при трепанобиопсии.
Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим миелолейкозом, эритремией, хроническим мегакариоцитарным лейкозом. При невозможности нозологической верификации правомочно говорить о миелопролиферативном заболевании (миелопролиферативном синдроме) и наблюдать больного в динамике.
Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное, многолетнее, с медленным увеличением селезенки, однако возможно острое и подострое течение с прогрессирующими спленомегалией, анемией, тромбоцитопенией, лихорадкой.

Лечение. При умеренных изменениях в крови и медленном росте селезенки от активной терапии воздерживаются. В случаях нарастания лейкоцитоза, тромбоцитоза, развития тромботических осложнений, выраженной спленомегалии показана цитостатическая терапия миелосаном, миелобромолом, гидроксимочевиной. При развитии аутоиммунной гемолитической анемии назначают глюкокортикоиды. Выраженная анемия, связанная с костномозговой недостаточностью на фоне миелофиброза, требует трансфузии эритроцитов, назначения анаболических гормонов. При гиперурикемии используют аллопуринол. У больных выраженной спленомегалией с наличием гиперспленизма, портальной гипертензии, рецидивирующих инфарктов следует обсудить вопрос о целесообразности спленэктомии.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — опухолевое заболевание костного мозга, субстратом которого являются зрелые лимфоциты, разрастающиеся и накапливающиеся в костном мозге, лимфоузлах, селезенке, печени.

Симптоматика. Заболевание встречается почти исключительно в пожилом и старческом возрасте. Часто диагноз ставится впервые при случайном исследовании крови. Начальными признаками могут быть слабость, повышенная утомляемость, потливость, похудание. Объективно выявляется увеличение лимфоузлов, преимущественно в шейной, подмышечной и паховой областях. Лимфоузлы мягкоэластической консистенции, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Возможно поражение медиастинальных и забрюшинных лимфоузлов с развитием соответствующей симптоматики (кашель, одышка, застой в системе верхней полой вены). Селезенка, как правило, увеличена. Часто отмечается увеличение печени. Нередко встречаются поражения кожи в виде экземы, эритродермии, лейкемической инфильтрации кожи. Больные ХЛЛ склонны к развитию инфекционных осложнений в виде пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, септических состояний, вирусных инфекций, в частности Herpes zoster (опоясывающий лишай). Отмечается повышенная реакция на укусы комаров. Характерны аутоиммунные осложнения в виде аутоиммунных гемолитических анемий, тромбоцитопений. В периферической крови обнаруживаются лейкоцитоз, абсолютный и относительный лимфоцитоз, наличие полуразрушенных ядер лимфоцитов (тени Гумпрехта). Могут выявляться единичные пролимфоциты. При развитии аутоиммунных осложнений отмечаются нормохромная анемия с ретикулоцитозом, повышение уровня билирубина, снижение числа тромбоцитов. В костном мозге увеличено количество зрелых лимфоцитов вплоть до полной метаплазии костного мозга. При гистологическом исследовании костного мозга и лимфоузлов обнаруживается очаговая или диффузная лимфоидная инфильтрация. Существуют редкие формы с нормальным или даже сниженным количеством лимфоцитов в крови при наличии лимфоцитоза в костном мозге. У некоторых больных в крови выявляется моноклоновый иммуноглобулин (М-градиент).
Выделяют три стадии ХЛЛ, которые отражают распространенность и течение опухолевого процесса: I стадия — стойкий абсолютный лимфоцитоз в крови; II стадия — Лимфоцитоз в сочетании с увеличением лимфоузлов, селезенки; печени; III стадия — появление анемии, тромбоцитопений.
В зависимости от характера течения заболевания обычно выделяют различные формы ХЛЛ. Доброкачественная форма характеризуется незначительной шейной и подмышечной лимфоаденопатией, умеренным лимфоцитозом в крови, очаговой или очагово-интерстициальной инфильтрацией костного мозга. Прогрессирование заболевания в течение многих лет отсутствует. Количество лейкоцитов и размеры лимфоузлов меняются мало. При опухолевой форме лимфоузлы достигают больших размеров, сливаются в конгломераты. Часто увеличены глоточные миндалины. Рост лимфоузлов опережает нарастание лейкоцитоза. При прогрессирующей форме ХЛЛ наблюдаются быстрое увеличение размеров лимфоузлов, нарастание лейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом, диффузная инфильтрация костного мозга, нарушение общего состояния больных.
Диагноз ХЛЛ следует заподозрить при наличии стойкого абсолютного лимфоцитоза в крови, особенно в сочетании с увеличением лимфоузлов и селезенки. При типичной клинико-гематологической картине диагностической пункции костного мозга не требуется.

Лечение. При доброкачественном течении заболевания, лейкоцитозе ниже (130-150) • 10 в 9 степени/л, отсутствии роста лимфоузлов от лечения следует воздержаться. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении с исследованием крови один раз в 2—3 мес. Цитостатическая терапия показана при нарастании лейкоцитоза, увеличении размеров лимфоузлов, появлении анемии, тромбоцитопений, соматической декомпенсации больных. Назначают хлорбутин (лейкеран) или циклофосфан. При опухолевых формах используют комбинированную терапию (циклофосфан, винкристин, преднизолон — 4—6 курсов) с последующей поддерживающей монотерапией циклофосфаном, хлорбутином или вепезидом. Перспективен для лечения ХЛЛ флударабин. В случаях выраженной лимфоаденопатии с наличием синдрома сдавления (миндалины, трахея и бронхи, органы брюшной полости и др.) или при значительной спленомегалии показана лучевая терапия. У больных с гиперлейкоцитозом (500 • 10 в 9 степени/л и выше) до начала цитостатической терапии используют лейкоферез. Лечение больных ХЛЛ желательно проводить амбулаторно, а госпитализация должна осуществляться по строгим показаниям (тяжелые инфекционные осложнения, декомпенсация сопутствующей патологии). При аутоиммунных осложнениях назначают глюкокортикоиды. Тяжелые инфекции (пневмонии и др.) требуют применения антибиотиков, препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглобин, сидоглобулин), трансфузий свежезамороженной плазмы.

Сочетанная патология. При необходимости хирургического вмешательства у больных ХЛЛ со стабильным течением специальной подготовки не требуется, хотя заживление ран может быть замедленным. Перед операцией (за 1 ч до ее начала) целесообразно однократное введение антибиотика. При необходимости назначения больным ХЛЛ глюкокортикоидов по поводу некоторых сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.) следует учитывать более высокий риск инфекционных осложнений. Важно максимально уменьшить системное действие глюкокортикоидов (короткие курсы, применение в ингаляциях, интраартикулярно). Необходима профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp