medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Непроходимость кишечника

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА - симптомокомплекс, характеризующийся нарушением проходимости содержимого по ЖКТ. Различают динамическую и механическую непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической (крайне редко) и паралитической. Последний вариант динамической непроходимости встречается очень часто.
Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, нейротоксическими воздействиями, нарушением содержания электролитов в сыворотке или снижением кровотока в стенке кишки. Инфекционно-токсические причины: перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая болезнь, отравление морфием. Рефлекторные факторы, могущие привести к паралитической кишечной непроходимости: послеоперационный стресс, желчная и почечная колики, панкреатит, перекрут яичников, сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда. Нейрогенные причины: спинная сухотка, сирингомиелия, опоясывающий лишай, травма спинного мозга. Миогенный парез кишечника является следствием авитаминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной
недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов. Особая форма неясного генеза, поражающая толстую кишку, называется псевдообструкцией — имеются клинические признаки кишечной непроходимости, но даже во время оперативного вмешательства препятствия для прохождения кишечного содержимого не обнаруживают (иногда заболевание носит семейный характер, иногда сочетается с вегетативной нейропатией или миопатией).

Симптоматика. Постоянная тупая распирающая боль в животе с периодическими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Вздутие живота. Язык сухой, обложен. Живот относительно мягкий. При пальпации — болезненность брюшной стенки во всех отделах без симптомов раздражения брюшины. Слабоположительный симптом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации — полное отсутствие перистальтических шумов; хорошо проводятся сердечные тоны и дыхательные шумы. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости — пневматоз и множественные тонко- и толстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови — лейкоцитоз. При стимуляции деятельности кишечника эффекта нет.

Лечение. Паралитическая кишечная непроходимость — всегда вторичное заболевание. Основа лечения — ликвидация первопричины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и пр.). При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости — ликвидация источников раздражения консервативным путем, т. е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. Далее — стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 10% раствора хлорида натрия, прозерина, убретида, сифонные клизмы (вызывают рефлекторное усиление перистальтики). Необходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллер — Эббота для аспирации желудочного и кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция — лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов. Лапаротомия в этой ситуации является последним диагностическим мероприятием, позволяющим исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости с явлениями паралитической кишечной непроходимости.
Прогноз зависит от основного заболевания.

Механическая кишечная непроходимость бывает обтурационной и странгуляционной. При обтурационной непроходимости имеется сдавление просвета кишки без компрессии брыжейки и ее сосудов: опухоль, каловые камни, сдавление кишки извне опухолью почки или гинекологических органов. При странгуляционной непроходимости кроме сдавления просвета кишки имеется компрессия брыжеечных сосудов, обусловливающая нарушение кровообращения, а затем развитие некроза стенки кишки и перитонита. При странгуляционной непроходимости более выражен болевой синдром и боль носит постоянный характер со схваткообразными усилениями. Типичный пример странгуляции — сдавление кишки при ущемленной грыже. Смешанный характер непроходимости кишечника (элементы странгуляции и обтурации) возникает при инвагинации кишки.
Спаечная кишечная непроходимость может быть как обтурационной, так и странгуляционной.
Различают высокую и низкую кишечную непроходимость. При высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалирует рвота застойным содержимым, в первые часы заболевания может быть самостоятельный стул, могут отходить газы. Массивная рвота приводит к значительным водно-электролитным нарушениям, что может быть причиной смерти больного. При низкой кишечной непроходимости первым симптомом является отсутствие стула и отхождения газов. Отрыжка и рвота застойным содержимым появляются иногда лишь на 3—4-й день заболевания.
Некроз кишечной стенки при непроходимости может быть вызван как непосредственным нарушением кровотока при странгуляции, так и снижением кровообращения в стенке кишки в результате повышения внутрипросветного давления в приводящей петле. При повышении внутрипросветного давления выше 60 см вод. ст. полностью прекращается кровоток в подслизи-стых сосудистых сплетениях, результатом чего является некроз кишки. Нарушения кровообращения и дегенеративные изменения слизистой оболочки распространяются проксимальнее макроскопически видимой зоны некроза кишки на 40—60 см.
Диагноз кишечной непроходимости ставят на основании анамнеза (операции на органах брюшной полости), данных объективного исследования (вздутие живота, асимметрия, видимая на глаз перистальтика, усиление перистальтики кишечника на высоте приступа схваткообразных болей) и рентгенологических данных.
В случае острой кишечной непроходимости уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости («чаши Клойбера»). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровней превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной непроходимости нецелесообразны (это может способствовать полной обструкции суженного сегмента кишки). Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии введения препарата через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным способом диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку поступление воздуха в приводящую петлю может привести к резкому повышению в ней внутрипросветного давления и перфорации.

Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консервативных мероприятий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, поэтому кристаллоиды необходимо вводить в сочетании с плазмозамещающими растворами, белковыми препаратами. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болевого синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение уровней жидкости в кишечнике). Сохранение клинических и/или рентгенологических признаков заболевания диктует необходимость оперативного вмешательства.

Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.
1. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости или наложить колостому: одномоментное наложение межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при опухоли правой половины ободочной кишки у молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотранс-верзоанастомоза.
2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки жизнеспособности — см. Грыжшосложнения грыж, ущемление.
3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.
4. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30—40 мин до операции), целесообразно сочетание с метронидазолом.
5. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Отдельные виды кишечной непроходимости.

Врожденная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых причин неотложных операций у новорожденных.

Причины врожденной кишечной непроходимости:

1. Пороки развития кишечной трубки (атрезии и стенозы). Различают три вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе) и полную с разобщением слепых концов. Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов — в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тошей кишки, подвздошной кишке; встречаются и множественные атрезии. Реже причиной непроходимости является удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты). К этой же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенке кишки (например, при болезни Гиршпрунга).
2. Нарушение процессов вращения кишечника в эмбриональном периоде, что может вызвать три вида непроходимости: заворот так называемой средней кишки — части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки; синдром Ледда — заворот тощей кишки в сочетании со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины; частичную дуоденальную непроходимость вследствие сдавления тяжами брюшины и атипично расположенной слепой кишкой.
3. Пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз. В первом случае развивается стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавлением ее снаружи, во втором — вследствие повышенной вязкости мекония развивается об-турация подвздошной кишки.
В зависимости от анатомического варианта порока симптомы непроходимости кишечника возникают сразу после рождения или в более поздние сроки.
Врожденную непроходимость кишечника разделяют в зависимости от уровня локализации препятствия на высокую и низкую; от степени сужения просвета — на полную и частичную; от времени возникновения — на внутриутробную и постнатальную. Высокая непроходимость проявляется с первых часов или дней жизни. Основной симптом — упорная рвота застойным желудочным содержимым с примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; нарастают нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, наблюдается оли-гурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, развившейся внутриутробно, отсутствует мекониальный стул. При осмотре живот запавший, на фоне которого после кормления отчетливо видно вздутие эпигастральной области. При синдроме Ледда и завороте «средней кишки» характерны приступы беспокойства, которые усиливаются при пальпации живота. При зондировании желудка получают застойное содержимое с примесью желчи или без нее в зависимости от локализации препятствия. Низкая кишечная непроходимость может быть обусловлена атрезией или стенозом тощей, подвздошной или восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом; проявляется также с первых часов или дней жизни и характеризуется значительным вздутием живота. Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее частая, но рвотные массы имеют застойный характер и неприятный запах.
При подозрении на врожденную кишечную непроходимость ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический стационар. Характер лечения зависит от выявленной патологии.
Прогноз при своевременно выполненном оперативном вмешательстве и отсутствии других пороков развития благоприятный.

Желчнокаменная кишечная непроходимость. Желчный камень, имеющий обычно размеры 3—4 см, попадает в двенадцатиперстную кишку через холецисто-дуоденальный свищ. Характерны: возраст больных 60—70 лет, хронический калькулезный холецистит в анамнезе, перемежающаяся картина кишечной непроходимости (камень раздражает стенку кишки, приводит к спазму участка кишечника и возникновению непроходимости). После ликвидации спазма (самопроизвольно или под влиянием лечения) камень двигается далее. Обычно он окончательно обтурирует кишку примерно в одном метре от илеоцекального угла — в самой узкой части тонкой кишки.

Лечение оперативное — после смещения камня в проксимальном направлении над ним производят энтеротомию и удаляют его. Высокая летальность (около 30%) обусловлена тяжестью сопутствующей патологии у пожилых больных.

Опухолевая кишечная непроходимость возникает чаще при расположении опухоли в левой половине ободочной кишки. Характерны: пожилой возраст больных, постепенно нарастающий запор с последующим развитием полной кишечной непроходимости. При физикальном исследовании отмечается вздутие живота, в начальных стадиях он может быть асимметричен, наблюдается шум плеска. Рентгенологическая картина: в начальной стадии — толстокишечные уровни, затем (при развитии несостоятельности илеоцекального клапана) возникают также тонкокишечные уровни.

Лечение. Если консервативная терапия не оказала эффекта, показана операция. В зависимости от общего состояния больного формируют противоестественный задний проход на сегменте ободочной кишки проксимальнее опухоли или выполняют обструктивную резекцию по Гартману (удаление участка кишки с опухолью, дисталь-ный конец ушивают, проксимальный выводят в виде одноствольного противоестественного заднего прохода).

Инвагинация обусловлена внедрением одного сегмента кишки в другой. Различают антеградную и ретроградную инвагинацию. Причиной в детском возрасте могут быть поносы различного генеза, у взрослых — доброкачественные или злокачественные опухоли кишечника, которые, раздражая кишку, усиливают ее перистальтику и приводят к инвагинации.
Характерными симптомами являются боль, рвота, наличие в животе тестоватого овального образования, умеренно болезненного при пальпации. В кале наблюдается примесь крови («малиновое желе»). При прогрессирующей илеоцекальной инвагинации пальцевое ректальное исследование иногда позволяет обнаружить голову инвагината.
Диагноз подтверждают при ирригоскопии.

Лечение в большинстве случаев оперативное: в детском возрасте, как правило, дезинвагинация, у взрослых — удаление инвагината.
Прогноз зависит от причины инвагинации.

Спаечная кишечная непроходимость встречается в 30% случаев. Спайки могут вызвать сдавление кишки и обтурационную непроходимость, кроме того, массивные рубцы могут сдавить и брыжейку кишки вместе с кишечной стенкой и привести к странгуляционной непроходимости. Спайки способствуют также развитию заворота кишечника. Спаечная кишечная непроходимость часто носит рецидивирующий характер: обычно после переедания отмечается усиление болевого синдрома, что обусловлено растяжением кишечной стенки, снижением сократительной способности кишки и декомпенсацией пассажа кишечного содержимого.

Лечение. После консервативного лечения с аспирацией кишечного содержимого эффективность перистальтики может восстановиться и непроходимость ликвидируется. Каждая повторная операция на брюшной полости, в том числе и по поводу непроходимости, приводит к увеличению спаечного процесса. Если спаечная непроходимость носит обтурационный характер, возможно проведение курса консервативной терапии. При неэффективности лечения или явлениях странгуляции показано оперативное вмешательство. С целью профилактики явлений непроходимости в ходе операции можно использовать шинирование тонкой кишки на назоинтестинальном зонде длиной 3—4 м или зонде, введенном через гастростому. Шинированные петли тонкой кишки тщательно укладывают, зонд удаляют через 2 нед, после фиксации положения кишечных петель спайками. Иногда показана операция по Ноблю (пликация путем проведения лигатур через брыжейку кишки).
Прогноз сомнительный; ни одна операция, в том числе и операция по Ноблю, не ликвидирует возможности рецидива заболевания.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp