medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 
 

Невротические расстройства

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. Тревожные расстройства — группа состояний, объединяемых наличием чувства внутреннего беспокойства и напряжения различной интенсивности и продолжительности, сочетающегося с вегетативными нарушениями (сердечно-сосудистыми, мозговыми, желудочно-кишечными). Присутствие последних, усугубляющееся установкой больного на поиски медицинской помощи у врачей-интернистов, нередко дает основание для ошибочной диагностики у больных той или иной соматической патологии.

Генерализованное тревожное расстройство — состояние, характеризующееся беспричинным или неадекватным внешнему поводу продолжительным (не менее нескольких недель) беспокойством и внутренним напряжением, суетливостью, трудностями сосредоточения внимания, вегетативными нарушениями с ощущением дискомфорта в эпигастральной области, потливостью, тахикардией, учащением мочеиспускания, утомляемостью, нарушениями сна.

Лечение: транквилизаторы (диазепам, буспирон), психотерапия. Аутогенная тренировка.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Мысли, идеи, представления, воспоминания, сомнения, а также стремления к действиям и поступкам, которые возникают в сознании больного вопреки его воле и носят упорный характер. При этом отсутствует ощущение внедрения этих явлений извне. Как правило, имеется чувство внутреннего напряжения, беспокойства и тревоги. Особенно это выражено при навязчивом стремлении к совершению опасных действий по отношению к себе или к близким больному людям (так называемые «контрастные навязчивости»). Компульсия (стремление совершать определенные действия) нередко носит ритуальный характер и возникает как способ временного и/или частичного снятия эмоционального дискомфорта, сопутствующего обсессии, или как ритуал, имеющий некое магическое значение. Популяционная частота обсессивно-компульсивного расстройства достигает 2%. Нередко сочетается с депрессией.
При диагностике необходимо исключать неврозопо-добный вариант вялотекущей шизофрении, депрессию.

Лечение: кломипрамин (анафранил) — 150— 250 мг в день, флуоксетин (прозак) — 40—60 мг в день, буспирон — 5—20 мг в день, клоназепам — 0,5—2,5 мг в день. Рекомендуется психотерапия.

Фобическое расстройство. Стойкий навязчивый страх определенных ситуаций и событий внешнего мира, объективно либо вовсе не несущих угрозы (физической
или моральной) больному, либо имеющих незначительную и/или маловероятную потенциальную опасность. Пребывание больного в соответствующей ситуации или сама возможность такового сопровождается выраженной тревогой, а нередко и развитием панической атаки. У больного имеется сознание необоснованности страха. Характерно так называемое «избегающее поведение», направленное на уклонение от ситуации, которая инициирует фобию. Совокупная популяционная частота тех или иных фобий достигает 12%, но лишь менее чем в 1% они приводят к инвалидности. Фобическое расстройство чаще дебютирует в возрасте 15— 30 лет. Увеличивает риск его развития злоупотребление алкоголем или наркотиками.
Большинство фобий, имеющих содержанием угрозу физическому «Я» больного (вплоть до смерти), связанной с пребыванием в пространстве вне дома (в толпе, лифте, транспорте и т. д.), объединяются понятием «агорафобия». Нередко сочетается с депрессией. В тех же случаях, где доминирует страх оказаться несостоятельным в условиях пристального внимания (публичные выступления, пользование общественным туалетом, страх покраснеть в обществе и т. д.) говорят о социофобии. Она более характерна для юношеского возраста. Монофобии, ограниченные страхом отдельных явлений и предметов (грозы, животных, острых предметов и т. д.), называют специфическими, или изолированными, фобиями. Чаще возникают в детстве. Их популяционная частота достигает 10%.
При диагностике необходимо исключать неврозоподобный вариант вялотекущей шизофрении, депрессию.

Лечение: кломипрамин (анафранил) — 150— 250 мг в день, флуоксетин (прозак) — 40—60 мг в день, буспирон — 5—20 мг в день, клоназепам — 0,5—2,5 мг в день. При социофобии для снятия вегетативного компонента страха целесообразно использование Р-блокаторов (пропранолол, атенолол). Показана психотерапия. Рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия, направленная на развитие установки к адекватному поведению в ситуации, инициирующей фобию.

Острое стрессовое расстройство — реактивное состояние, возникающее непосредственно в ответ на тяжелую и чаще внезапную физическую и/или психическую травму (катастрофическое событие). Характеризуется шоковой реакцией с переживанием страха, ужаса, сужением сознания, недифференцированными двигательными реакциями (бегство, ступор), нарушением сна с кошмарными сновидениями (с содержанием психотравмирующего события), вегетативными нарушениями. Продолжительность — от 1 до 3 сут. Нередко отмечается амнезия эпизода, хотя такие проявления, как яркие навязчивые воспоминания о травме, нарушения сна с кошмарными сновидениями, депрессия и/или тревога, раздражительность, избежание общения, могут сохраняться дольше. Если подобные проявления возникают спустя некоторое время после стрессового события, диагностируют посттравматическое стрессовое расстройство.

Лечение: транквилизаторы, психотерапия.

Диссоциированные (конверсионные) расстройства — ряд психопатологических расстройств, имитирующих проявления органических, токсических или эндогенных заболеваний нервной системы (преимущественно головного мозга), но возникающих психогенным путем и допускающих психологические объяснения механизмов их развития в качестве основных (в таких категориях, как «расщепление функций целостной личности или сознания», «символическое выражение бессознательных переживаний», а также «первичная или вторичная выгода»). Поэтому все эти расстройства необходимо отграничивать, с одной стороны, от различных, главным образом, неврологических заболеваний, а с другой, — от проявлений симуляции и аггравации.

Диссоциативная амнезия — внезапно возникающая утрата воспоминаний о предшествующем (как правило, тяжелом) психотравмирующем событии. Чаще охватывает промежутки от нескольких часов до нескольких дней. Возможны случаи амнезии, исчисляющиеся месяцами.
Диссоциативную амнезию необходимо дифференцировать от органических амнезий, и прежде всего от транзиторной глобальной амнезии, возникающей в результате кратковременного нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. Целесообразно проведение КТ/МРТ мозга для исключения органического поражения мозга.

Лечение: преимущественно психотерапевтическое, направленное на осознание больным психотравмирующей ситуации.

Диссоциативная фуга — внезапное немотивированное путешествие в состоянии диссоциативной амнезии при внешне адекватном поведении. В этот период больной нередко отождествляет себя с новой личностью. Предрасполагающими факторами являются злоупотребление алкоголем, расстройство личности (шизоидное, истероидное, эмоционально неустойчивое).
Диссоциативную фугу следует дифференцировать от эпилептической фуги, для которой помимо указаний на пароксизмальные расстройства в анамнезе нехарактерно наличие тяжелого психотравмирующего события (в качестве пускового механизма) и нарушение самоидентичности личности.

Диссоциативный ступор — развитие после тяжелой психотравмы двигательной и речевой инактивности, включая отсутствие реакции на тактильные, звуковые и слуховые раздражители, ограниченную координацию глазных яблок при нормальном мышечном тонусе, дыхании и сохранении возможности поддерживать вертикальное положение тела.
Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического ступора, которому присущи изменения мышечного тонуса, психотические элементы (галлюцинации, бред).

Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства в узком смысле, истерические в классическом понимании) включают в себя моторные (параличи, астазию — абазию, припадки, задержку мочи, афонию) и сенсорные (парестезию, анестезию, слепоту, глухоту, аносмию) расстройства. Чаще развиваются в молодом возрасте у лиц из низших социальных слоев, с невысоким интеллектом и обнаруживающих черты незрелости и психопатической личности (зависимой, истерической, пассивно-агрессивной). Характерно неосознавание больным наличия у него расстройств с признаками так называемого «прекрасного безразличия». Для клинических симптомов типичны их появление или усиление «на людях», значительная вариабельность и произвольность с частым несоответствием анатомическим и физиологическим закономерностям.
Диагноз этих расстройств совместим с наличием сопутствующей мягкой органической патологии головного мозга, обнаруживающейся у 25—30% больных. Вместе с тем необходимо тщательно исключать возможность «ложно позитивной истерии» при заболеваниях ЦНС (эпилепсия, рассеянный склероз, постконтузионный синдром, энцефалит, опухоль мозга), дегенеративных заболеваниях мышечно-скелетной и соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый полиартрит, ревматоидный артрит, миастения).

Транс и одержимость — возникающее в особой ситуации (типа медитации) состояние утраты чувства собственной идентичности с ощущением овладения «сверхличностью» (богом, дьяволом ит. п.).
При диагностике необходимо исключать острые психотические состояния токсической или шизофренической природы.

Соматоформные расстройства — группа состояний, характеризующихся упорными жалобами больных на наличие у них патологических соматоневрологических ощущений или заболеваний при отсутствии объективных признаков адекватной по характеру и тяжести органической патологии. Эти состояния не имеют четких границ с конверсионными расстройствами, но при них не столь отчетливы психогенные пусковые механизмы развития и наличие «первичной и вторичной выгоды». Для таких больных характерны частые и многолетние обращения к интернистам и невропатологам, неоднократные обследования и длительная диагностика их состояний в рамках разного рода так называемых «функциональных» форм патологии внутренних органов и головного мозга. При этом у врача (соматолога) нередко присутствует чувство недостаточной уверенности и некоторой произвольности при вынесении диагностического заключения. Вместе с тем диагноз того или иного соматоформного расстройства должен ставиться только после углубленного соматического обследования (включая доступные лабораторные методы), поскольку оно отнюдь не исключает наличия у больного органической патологии, и, кроме того, оно само может носить симптоматический характер, являясь одним из ее клинико-психопатологических проявлений.

Соматизированное расстройство (синдром Брике, полисимптоматическая истерия) — наличие жалоб на множественные патологические ощущения (прежде всего неотчетливые боли) и нарушения, охватывающие, как правило, несколько органов или систем: желудочно-кишечную (тошнота, рвота, понос и т. д.), нервную (головокружения, обмороки и т. д.), сердечно-сосудистую (одышка без нагрузки, боли за грудиной и т. д.), мочеполовую (дизурия, нарушения менструального цикла), кожную (пятна или изменение цвета кожи). В поведении больных обычно заметна демонстративность. Заболевание чаще всего возникает в молодом возрасте (до 30 лет), у женщин с невысоким интеллектом и имеет хроническое течение. Нередко сочетается с тревогой, депрессией.
При диагностике соматизированного расстройства необходимо исключать множественный склероз, красную волчанку, острую интермиттирующую порфирию, гиперпаратиреоз, панкреатит, вялотекущую шизофрению.

Лечение преимущественно психотерапевтическое.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы — расстройства, характеризующиеся эпизодическими или стойкими явлениями аномального возбуждения тех или иных органов и систем без признаков их органического поражения и витального нарушения их функционирования. Обычно сопровождаются патологическими ощущениями (преимущественно болевыми), относящимися к соответствующему органу или системе. Нередко отмечается обеспокоенность больных возможностью физического заболевания, с которым они связывают свои жалобы. Однако она не достигает степени выраженной тревоги и тем более страха (как при панической атаке). В зависимости от характера и «локализации» жалоб больных различают следующие типы соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы: сердечно-сосудистую (нарушения сердечного ритма с кардиалгиями — кардиальный невроз, синдром де Коста, нейроциркуляторная дистония), верхней части ЖКТ (спазмы пищевода, пилороспазм, аэрофагия, срыгивание, рвота, психогенная икота, диспепсия — невроз желудка), нижней части ЖКТ (психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи), органов дыхания (психогенные формы кашля и одышки), мочеполовых органов (психогенное повышение частоты мочеиспускания, психогенная дизурия), других органов и систем.

Ипохондрическое расстройство (ипохондрический невроз) — чрезмерная и постоянная обеспокоенность состоянием здоровья с уверенностью в возможности серьезного заболевания или убежденностью в неправильном лечении. В отличие от других разновидностей соматоформных расстройств больные с ипохондрическим расстройством не столько страдают от имеющихся у них болезненных ощущений и нарушений, сколько озабочены самим фактом вероятного «нераспознания» у них серьезного органического заболевания и вытекающими отсюда последствиями для их существования.
Больным ипохондрическим расстройством присуще сомнение как в самом факте заболевания, так и в степени его серьезности, что и побуждает их к повторным обследованиям и к длительным дискуссиям с врачами, и это отличает ипохондрическое расстройство от ипохондрического бреда (развивающегося в рамках шизофрении и других психических заболеваний), при котором отсутствуют какие-либо сомнения. Его следует также отграничивать от ипохондрической депрессии.

Лечение преимущественно психотерапевтическое.

Стойкое соматоформное болевое расстройство — ощущение упорной боли при отсутствии адекватной органической патологии и исключении известных психофизиологических механизмов (боль мышечного напряжения, мигрень и др.). Обычно сопровождается пониженным фоном настроения с раздражительностью, чувством безнадежности, нарушениями сна. Нередко имеются указания на предшествующий психический стресс или внутренний конфликт. Больные могут быть убеждены в наличии локального патологического процесса, вызывающего боль, и настаивают на его лечении (вплоть до хирургического). Проведение такового может приводить к вторичной ятрогенной телесной травматизации (удаление зубов, спайки после лапароскопии и лапаротомии и т. д.).
При диагностике важно исключить наличие депрессии с соматоформными (алгическими) проявлениями, а также сенестопатический вариант вялотекущей шизофрении.

Неврастения (синдром утомляемости) — стойкое ощущение умственной и физической слабости и истощаемости, сопутствующее повседневной деятельности и возникающее после длительного психического или физического напряжения обычно в сочетании с психическим стрессом. Характерны трудности концентрации внимания с отвлекаемостью, ощущение неотчетливого, диффузного телесного дискомфорта, пониженный фон настроения с раздражительностью, тревогой, нарушение сна, головная боль.
Диагноз неврастении относится к так называемым «остаточным» и ставится только после исключения соматической (особенно гипотиреоза) и психической (тревоги, депрессии, соматоформных расстройств) патологии.

Лечение: сочетание физио- и психотерапии, седативных средств.

Предменструальная дисфория. Наблюдается в структуре предменструального синдрома не менее чем у 25% женщин детородного возраста. Характеризуется пониженным настроением с чувством телесного и психического дискомфорта, общей слабости, тревогой, раздражительностью, слезливостью, нарушениями сна, болевыми ощущениями в различных частях тела. Возникает за 3—5 дней до менструации и разрешается в первые дни после ее начала.

Лечение: оральные контрацептивы с прогестероном, бромокриптин, литий, при необходимости транквилизаторы или антидепрессанты в небольших дозах, психотерапия.

Сенестопатии — телесные ощущения, возникающие вследствие заболеваний головного мозга, но проецирующиеся на различные органы и ткани без соответствующих патологических изменений в них и носящие особый характер (вычурность, нечеткая топографическая локализация, чувство перемещения и т. д.).

Нервная анорексия — выраженная потеря массы тела (не менее 15% от ожидаемой нормы) без снижения аппетита вследствие преднамеренного ограничения приема пищи (вплоть до полного отказа) самим больным. Больные могут также вызывать рвоту и прибегать к приему диуретиков, слабительных, а также средств, снижающих аппетит. Характерно искаженное представление о собственном теле (дисморфомания: больные чувствуют себя полными, несмотря на явную худобу) с патологической боязнью ожирения. Типично стремление к сокрытию патологического пищевого поведения. Наблюдается в основном в подростковом и юношеском возрасте, намного чаще (в 10—20 раз) — у лиц женского пола.
В этиологии заболевания наряду с несомненными генетическими факторами, нарушением функции гипоталамуса заметную роль играют и психосоциальные факторы. Нередко отмечаются пониженный фон настроения и нерезко выраженные обсессивные явления. У женщин часто возникает аменорея. Исходы: от полного выздоровления до летального (в 5—10% случаев) вследствие истощения или суицида.
При диагностике необходимо исключение хронического соматического (особенно онкологического) или иного психического (депрессия, шизофрения) заболевания. Для депрессии, в отличие от нервной анорексии, характерно истинное снижение аппетита.

Лечение комплексное, включающее психотерапию, поведенческую терапию, контроль за приемом пищи, устранение последствий дистрофии, назначение антидепрессантов и противогистаминных препаратов.

Нервная булимия — нарушение пищевого поведения с приступами переедания (поспешным приемом большого количества высококалорийной пиши), чередующимися с мероприятиями, направленными против ожирения (вызывание рвоты, прием слабительных и диуретиков). Наблюдается в основном в подростковом и юношеском возрасте, чаще всего у женщин. Нередко сочетается (как последовательный этап) с нервной анорексией.
Дифференциальный диагноз проводят с шизофренией и аффективным (депрессивным) расстройством.

Лечение: когнитивная терапия в сочетании с антидепрессантами — флуоксетином (прозак), моклобемидом.

Расстройства сна (диссомнии). Инсомния (бессонница). Нередко возникает при многих соматических и психических заболеваниях. Как относительно самостоятельное (условно-первичное) нарушение она диагностируется при исключении иной патологии. Характеризуется трудностями засыпания или поддержания достаточной для данного индивидуума продолжительности сна. Сочетается с ощущением разбитости, усталости, повышенной раздражительностью. Отмечается чувство тревожной озабоченности нарушением сна, усиливающееся ко времени ожидаемого наступления сна. Распространенность инсомнии среди населения достигает 30—40%. Инициируется острыми или хроническими стрессовыми ситуациями, учащается в старости.
Необходимо тщательно идентифицировать основное расстройство, одним из симптомов которого может быть нарушение сна: психическую патологию (продромальные стадии острых шизофренических или шизоаффективных психозов, маниакальные или гипоманиакальные расстройства, депрессии и т. д.), соматоневро-логическую патологию, особенно сопровождающуюся болями, нарушениями сердечного ритма и дыхания, злоупотребление алкоголем, наркомании и токсикомании, злоупотребление снотворными и др. Следует иметь в виду, что одними из наиболее частых причин нарушений сна являются хроническая нерезко выраженная депрессия, тревога или их сочетание. Среди больных бессонницей нередко встречаются лица психопатического склада с обсессивно-компульсивными чертами и возбудимые, которые склонны к самолечению снотворными с утратой контроля за их приемом, усугубляющему инсомнию.

Лечение. Общие рекомендации при лечении бессонницы сводятся к избежанию умственной нагрузки в вечернее время, использованию приемов релаксации и аутогипноза перед сном. Снотворные (седативные гипноики) желательно принимать непродолжительными курсами (не более 3—4 нед), так как большинство из них быстро утрачивают эффективность и вместе с тем могут вызывать пристрастие. С особой осторожностью надо подходить к назначению снотворных лицам старческого возраста из-за опасности кумуляции, побочных эффектов (ослабление памяти, атаксия).

Гиперсомния — повышенная сонливость в дневное время, не связанная с недостаточностью ночного сна. Может носить волнообразный (приступообразный) характер. Обычно отмечается затягивание перехода от сна к бодрствованию. Гиперсомния нередко наблюдается при депрессии (особенно в юношеском возрасте), тревоге.
При диагностике помимо органических заболеваний мозга (опухоль, энцефалит, интоксикация и др.) необходимо исключать нарколепсию, при которой наряду с непреодолимыми, но «освежающими» приступами дневного сна могут наблюдаться катаплексические пароксизмы, гипнагогические галлюцинации, так называемый «паралич сна» (невозможность двигаться в течение нескольких секунд после утреннего пробуждения). Необходимо помнить и об апноэ сна (эпизоды остановки дыхания во время ночного сна длительностью от 10 с до 2 мин с перемежающимся храпом и мучительными усилиями по возобновлению дыхания) с типичной выраженной дневной сонливостью. Это расстройство наблюдается в основном у мужчин после 50 лет с тенденцией к артериальной гипертонии, импотенцией, повышенной массой тела.

Снохождение (сомнамбулизм) — эпизоды неполного пробуждения, возникающие среди ночного сна и определяющиеся внешне целенаправленным поведением с последующей их амнезией. Чаще наблюдаются в детском и подростковом возрасте. Наличие снохождения у взрослых чаще свидетельствует о серьезной патологии (например, эпилепсии).
При диагностике необходимо исключать припадки психомоторной эпилепсии, которые чаще возникают вне ночного сна, характеризуются полным отсутствием реакции на внешние стимулы, наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp