medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Панкреатит острый

ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ - заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках.
Заболевания желчевыводяших путей отмечают в 60% случаев, однако теория общего канала Одди подтверждается только в 1—2%; чаше подобная этиологическая зависимость объясняется тесными связями лимфатических коллекторов и переходом воспаления по лимфатическим сосудам. Причинами острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрезмерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит и холедохолитиаз, дивертикулиты двенадцатиперстной кишки, некоторые вирусные инфекции и др.
В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы (стимуляция в сочетании с нарушением оттока) происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переводя его в трипсин. Последний является активатором большей части проэнзимов: химотрипсина, эластазы, коллагеназы, фосфолипазы А. Именно фосфолипаза А освобождает из фосфолипидов клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины. Активированные кинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и желчные кислоты, приводят к развитию тяжелых дистрофических изменений в тканях, способствуют образованию участков жировых некрозов (стеатонекрозов) непосредственно в ткани железы, клетчатке, окружающей железу, отдаленных тканях и органах.
Активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, микроциркуляторный блок с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагуляции с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потребления.

Симптоматика. Чаще заболевают женщины в возрасте 30—60 лет. Нередко заболевание начинается после обильной еды. Внезапно возникает сильная боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна и зависит от расположения основных изменений в поджелудочной железе (эпигастрии, подреберья), но чаще имеет опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчения. В начале заболевания температура нормальная или субфебрильная. Положение тела вынужденное — с приведенными к животу ногами. Отмечается цианоз кожных покровов, могут наблюдаться иктеричность, тахикардия, снижение АД. Иногда отмечается ограниченный цианоз в боковых отделах живота (симптом Грея — Тернера) или в области пупка (симптом Куллена), обусловленные распространением кининовых систем по забрюшинной клетчатке или круглой связке печени. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при развитии панкреонекроза (ферментативный перитонит) или гнойных осложнениях.
В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита (обезвоживание), повышение амилазы (диастазы) сыворотки и мочи. Резкое снижение цифр амилазы крови в сочетании с ухудшением состояния больного указывает на развитие панкреонекроза. У 10—20% больных развивается печеночно-почечная недостаточность. Плохим прогностическим признаком является повышение сахара в крови и моче, снижение кальция сыворотки ниже нормы.
Рентгенологически определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, в плевральной полости слева может быть уровень жидкости, в легком — ателектазы. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают признаки паралитической кишечной непроходимости, развернутую подкову двенадцатиперстной кишки.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине с учетом результатов дополнительных исследований — УЗИ брюшной полости, лапароскопии (одновременно она может носить и лечебный характер), КТ.

Лечение. С самого начала проводят комплексную терапию, борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-щелочного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно! у больных алкоголизмом возможны психозы); 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивация ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания, необходимо введение очень больших доз; при возникновении некроза ткани железы использование их бессмысленно. Эффективен соматостатин; 5) угнетение синтеза протеолитических ферментов введением цитостатиков (5-фторурацил). Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия.
Хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при осложнениях острого панкреатита (абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона).
Частым осложнением острого панкреатита является формирование абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат в проекции поджелудочной железы и сальниковой сумки. Диагноз уточняют при УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическом исследовании (оттеснение желудка, жидкость в левой плевральной полости, уровень жидкости под диафрагмой). Лечение — дренирование гнойника лучше чрескожно под контролем УЗИ, при неэффективности или невозможности — оперативное лечение.
Другие осложнения — кровотечение, сепсис, шок, плевральный выпот, механическая желтуха на почве сдавления общего желчного протока, перитонит.

Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы. Стенками кисты являются плотная фиброзная ткань и стенки соседних органов. Симптомы: чувство тяжести и распирающая боль в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практически неподвижное, безболезненное или малоболезненное. Температура нормальная, если не произошло нагноения кисты. При контрастном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и уточнить расположение кисты. Очень информативно УЗИ. Использование ретроградной панкреатохолангиографии нецелесообразно в связи с возможностью нагноения кисты. Лечение: дренирование кисты под контролем УЗИ или оперативное вмешательство (но не ранее чем через 2 мес после перенесенного панкреатита) — цистоэнтероанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Удалить кисту удается редко, даже при локализации в хвосте, в связи с интимным спаянием с соседними органами. Прогноз благоприятный.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp