medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Пневмония

ПНЕВМОНИЯ — острое инфекционное воспаление альвеол с наличием клинических и/или рентгенологических признаков легочного воспаления, не связанных с другими причинами. Заболеваемость пневмонией в России составляет 10—15 на 1000 человек. В возрасте старше 60 лет пневмонией заболевают ежегодно от 22 до 44 человек на 1000 населения. Пневмония занимает 4—5-е место в структуре всех причин смертности и 1-е место среди инфекционных болезней.
Возбудителями пневмонии являются различные грамположительные (Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus), грамотрицательные бактерии (Е. coli Klebsiella, Н. influenzae, Legionella, Ps. aeruginosa и др.), микоплазма, грибы, простейшие, вирусы. Возможна этиологическая роль микробных ассоциаций. Основными путями инфицирования респираторного тракта является аспирация секрета ротоглотки, ингаляционный путь, гематогенный перенос микроба из внелегочных очагов. В развитии пневмонии важное патогенетическое значение имеют нарушения в системе местной защиты легких, в частности снижение мукоцилиарного клиренса, активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, секреторных иммуноглобулинов. Повреждение механизмов местной защиты на фоне различных состояний (факторов риска) создает благоприятные условия для активизации микробной флоры и возникновения легочного воспаления.
Факторами риска развития пневмонии являются: пожилой и старческий возраст, различные фоновые заболевания (хронические обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.), курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами, оперативные вмешательства, черепно-мозговые травмы, аспирация, ИВЛ, иммунодефицитные состояния (злокачественные опухоли, лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, ВИЧ-инфекция), вирусные инфекции (грипп), переохлаждение.
Практически значимо различать внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные) пневмонии. Наряду с ними выделяют аспирационную пневмонию, а также пневмонию на фоне тяжелых иммунодефицитных состояний. Каждая из них характеризуется определенным кругом возбудителей, особенностями течения, терапии и прогноза.

Симптоматика пневмонии включает признаки легочного воспаления и внелегочные проявления. Характер клинической симптоматики (легочной и внелеточной), рентгенологическая картина, особенности течения во многом определяются этиологическим вариантом пневмонии.
Пневмококковая пневмония — наиболее частый этиологический вариант внебольничных пневмоний. Начинается часто с повышения температуры до фебрильных цифр, озноба, болей при дыхании, непродуктивного кашля с последующим появлением мокроты «ржавого цвета», иногда с примесью крови. Объективно в разгар заболевания отмечаются отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, укорочение перкуторного звука. Выраженная тупость чаще свидетельствует о наличии плеврального выпота. Аускультативно характерны усиление бронхофонии, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные или сухие (при наличии бронхиальной обструкции) хрипы. Ослабление дыхания обычно связано с наличием плеврального выпота или с тем, что больной щадит пораженную половину грудной клетки из-за болей. Нередко выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически выявляется долевая или многодолевая инфильтрация легочной ткани без сегментарных ограничений. У трети больных обнаруживается плевральный выпот. В крови характерен нейтрофильный лейкоцитоз.
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (Н. influenzae), встречаетсяу 5—18% взрослых, чашеубольных пожилого и старческого возраста, на фоне хронического обструктивного бронхита, у курильщиков. Развитие заболевания чаще постепенное, клиническая симптоматика слабо выражена. Рентгенологически легочная инфильтрация обычно ограничена сегментами, реже долями. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Микоплазменная пневмония чаще развивается у молодых (10—20% всех внебольничных пневмоний среди лиц моложе 35 лет). Возникает обычно в периоды вспышек микоплазменных инфекций (осень — весна), нередко в ограниченных коллективах (школы, общежития). Характерно наличие продромального периода в виде недомогания, миалгий, респираторной симптоматики. Развитие заболевания характеризуется лихорадкой без озноба, непродуктивным кашлем, реже со скудной слизистой мокротой. Аускультативно выявляются сухие и/или локальные влажные хрипы. Среди внелегочных проявлений отмечаются кожные высыпания, сильная потливость, выраженная слабость. Рентгенологически чаще всего выявляется усиление легочного рисунка. Инфильтративные изменения не выражены и обнаруживаются редко. Плевральный выпот и деструкция легочной ткани нехарактерны. В крови может быть умеренный лейкоцитоз без изменений в формуле. В редких случаях наблюдаются лейкопения, анемия.
Легионеллезная пневмония встречается у 2—10% больных внебольничной пневмонией, но занимает второе место по частоте смертельных исходов (после пневмококковой пневмонии). Фактором риска считаются путешествия (контакт с кондиционерами). Возможны внебольничные спорадические вспышки, обычно осенью. Внутрибольничные легионеллезные пневмонии обычно развиваются у лиц, получающих глюкокортикоиды и цитостатики. Легочная симптоматика характеризуется кашлем, вначале непродуктивным, а в последующем с выделением мокроты, часто гнойной. Возможно кровохарканье. Аускультативно выявляются крепитация или влажные хрипы на фоне бронхиального дыхания. Характерна внелегочная симптоматика в виде брадикардии, гипотонии, болей в животе, поносов, гематурии. Рентгенологически определяются очаговые инфильтраты, которые могут сливаться, а также плевральный выпот. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз.
Хламидийные пневмонии встречаются у лиц молодого и среднего возраста (2—8% внебольничных пневмоний). Заболеванию предшествует недомогание, фарингит, сухой кашель. В дальнейшем появляется лихорадка, кашель становится продуктивным. Выслушиваются крепитация и влажные хрипы. Возможно развитие парапневмонического плеврита. Рентгенологически определяется долевая или сегментарная инфильтрация, нередко перибронхиальная. Среди внеле-гочных проявлений наблюдаются синуситы. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз.
Стафилококковые пневмонии возникают часто на фоне вирусных инфекций, особенно после гриппа, у больных хронической алкогольной интоксикацией, после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций, при лечении глюкокортикоидами и цитостатиками. Фактором риска является также длительное пребывание в стационарах, особенно хирургического профиля, в интернатах для престарелых. Характерна многоочаговая инфильтрация с распадом легочной ткани (стафилококковая деструкция). Стафилококковые пневмонии часто осложняются плевритом с наличием серозного или гнойного экссудата (эмпиема). Течение заболевания тяжелое. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, нередко анемия.
Пневмония, вызванная клебсиеллой, возникает главным образом у лиц, злоупотребляющих алкоголем, страдающих сахарным диабетом. Мокрота гнойная, желеобразная, иногда с примесью крови, с гнилостным запахом. Часто поражается верхняя доля правого легкого с образованием большого одиночного абсцесса. Объективно выявляются признаки уплотнения легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание), влажные хрипы.
Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, относятся преимущественно к госпитальным и практически не встречаются среди внебольничных пневмоний. Факторами риска являются предшествующая терапия антибиотиками или профилактическое применение антибиотиков (например, перед операцией), лечение глюкокортикоидами, муковисцидоз, нейтропения или агранулоцитоз, ИВЛ в отделениях интенсивной терапии или реанимации.
Пневмонии, вызванные грибами (Candida, Aspergillus), возникают обычно у больных с тяжелыми иммунодефицитами (злокачественные опухоли, гемобласто-зы), при лечении иммунодепрессантами, на фоне ней-тропений, после трансплантаций органов. Характерна рефрактерность к лечению антибактериальными препаратами.
Пневмоцистные пневмонии вызываются Pneumocystis carinii, относящимся к классу простейших (по некоторым данным, к грибам). Встречаются главным образом у больных первичными и вторичными иммуно-дефицитами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны двусторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.
Аспирационные пневмонии характеризуются высокой вероятностью этиологической роли анаэробов и могут быть как внебольничными, так и госпитальными. Факторами риска являются алкогольные опьянения, нарушения глотания (инсульты со стволовыми расстройствами, дерматомиозит), эпилепсия, послеоперационный период, наличие назогастрального зонда. Часто локализуются в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Возможно развитие абсцесса легкого или эмпиемы плевры.
«Золотым стандартом» диагностики пневмонии является лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз в крови, рентгенологически выявляемый легочный инфильтрат. Каждый из указанных признаков не является патогно-моничным для пневмонии, а отсутствие какого-либо из них не исключает данного заболевания. Приблизительно 20% пневмоний являются рентгенонегативными.
Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромно сходными поражениями легких, не связанными с воспалением (сердечная недостаточность, легочные эмболии, ателектазы, опухоли, плевральные выпоты), легочными воспалениями неинфекционной природы (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные и токсические поражения легких, фибро-зирующий альвеолит и другие интерстициальные заболевания легких). Наличие легочного инфильтрата требует в каждом случае исключения туберкулезного воспаления.
Наряду с нозологической формой диагноз пневмонии должен отражать следующие данные: этиологический вариант (ориентировочный или микробиологически верифицированный); локализацию или распространенность пневмонии (сегментарная, долевая, тотальная, двусторонняя); тяжесть заболевания (оценивается на основании выраженности дыхательной недостаточности, интоксикации, характера и тяжести осложнений); наличие осложнений (легочных и внелегочных), фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция). Ориентировочный этиологический вариант следует определять на основании клинико-рентгенологических особенностей заболевания, эпидемиологических данных, с учетом конкретной ситуации (внебольничная или госпитальная пневмония, риск аспирации и др.). Более точно микробная флора устанавливается при бактериоскопии мокроты, окрашенной по Грамму (преобладание грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов), и при бактериологическом исследовании мокроты. В 30—40% случаев выявить микробиологически значимый микроорганизм в мокроте не удается. В случае отсутствия мокроты возможно исследование бронхоальвеолярного лаважа или транстрахеального аспирата, плеврального выпота, крови. В сыворотке крови определяют антигены различных возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции и реакции связывания комплемента.
По степени тяжести различают пневмонии легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Критериями тяжелых пневмоний являются: двусторонняя или многодолевая локализация; прогрессирующая инфильтрация на 50% и более за 48 ч; абсцедирование; выраженная дыхательная недостаточность; тяжелые гемодинамические нарушения (снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. и диастолического ниже 60 мм рт. ст., необходимость применения вазопрессоров); снижение диуреза (менее 20 мл/ч), появление признаков почечной недостаточности; лейкоцитоз выше 20 х 109/л или лейкопения (ниже 4х 109/л).

Прогноз особенно неблагоприятен при госпитальных пневмониях, у больных пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующей патологии и ее декомпенсации.
Лечение. Основой лечения пневмоний является адекватная, своевременно начатая антибактериальная терапия. С момента установления диагноза до отсутствия результатов микробиологического исследования проводится эмпирическая терапия с учетом клинической ситуации, позволяющей ориентировочно определить этиологический вариант пневмонии.
При внебольничных пневмониях нетяжелого течения у больных в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии рекомендуются аминопенициллины (ампициллин 0,5—1,0 г 4 раза в сутки или амоксициллин 0,5— 1,0 г 3 раза в сутки), макролиды (эритромицин 0,5 г 4 раза, кларитромицин 0,5 г 2 раза, рокситромицин 0,15 г 2 раза, спирамицин 3 млн ME 2 раза в сутки). В качестве альтернативного антибиотика применяют доксициклин 0,2 г 1 раз в сутки или фторхинолоны с антипневмококковой активностью (грепафлоксацин).
При внебольничных пневмониях у больных старше 60 лет и/или при наличии сопутствующей патологии препаратами первого ряда являются амоксициллин/клавулановая кислота 500/125 мг 3 раза, ампициллин/суль-бактам 0,75 г 2 раза или цефалоспорины второго поколения внутрь — цефаклор 0,5 г 3 раза, цефтибутен 0,4 г 1 раз, цефуроксим аксетил 0,5 г 2 раза. Возможно сочетание |3-лактамных антибиотиков с макролидами для приема внутрь (рокситромицин, спирамицин). Альтернативой могут быть фторхинолоны с антипневмококковой активностью (грепафлоксацин). При высокой вероятности аспирационной пневмонии дополнительно назначаются препараты с антианаэробной активностью (клиндамицин, метронидазол).
У больных внебольничной пневмонией тяжелого течения любого возраста назначают цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим 1,0—2,0 г внутривенно 3—4 раза или цефтриаксон 1,0—2,0 г однократно внутривенно) в сочетании с макролидами парентерально (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Альтернативой являются фторхинолоны для парентерального введения (ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза, офлокса-цин 0,4 г 2 раза внутривенно).
При внутрибольничных пневмониях эмпирическая терапия базируется на учете клинической ситуации, этиологической структуре госпитальных инфекций в лечебном учреждении и частоте антибиотикорезистент-ности. У больных пневмонией в отделениях общего профиля без предшествующей антибиотикотерапии, а также находящихся в отделениях интенсивной терапии, реанимации, в ранние сроки после ИВЛ следует назначать цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Альтернативным препаратом является ципрофлоксацин (0,4 г 2 раза внутривенно). При высокой вероятности этиологической роли синегнойной палочки (ИВЛ, нейтропения) целесообразна комбинация цефтазидима (2,0 г 3 раза внутривенно) или цефпи-рома (2,0 г 2 раза внутривенно) с аминогликозидами (гентамицин 0,24 г внутривенно, нетилмицин 0,4 г внутривенно, амикацин 0,9—1,2 г внутривенно), которые вводятся однократно.
При внутрибольничных пневмониях в отделениях общего профиля, интенсивной терапии, реанимации, в поздние сроки после ИВЛ, после предшествующей антибактериальной терапии показаны комбинации цефтазидима или цефпирома с аминогликозидами; антисинегнойных пенициллинов (тикарциллин 3—4 г 4—6 раз внутривенно, пиперациллина 4,0 г 3—4 раза внутривенно, пипераииллин/тазобактама 4,0 г 3—4 раза внутривенно) с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли золотистого стафилококка, резистентного к метициллину, назначают ванкомицин (1,0 г 2 раза внутривенно) у больных с высоким риском аспирации, а также после торакоабдоминальных операций целесообразно применение клиндамицина (0,6 г 4 раза внутривенно) в сочетании с метронидазолом (0,5 г 4 раза внутривенно). Резервным препаратом является имипенем (0,5 г 3—4 раза внутривенно). При пневмонии на фоне нейтропении (высокий риск этиологической роли синегнойной палочки, золотистого стафилококка, грибов) назначают комбинацию цефалоспори-нов третьего и четвертого поколения (цефтазидим, цефпиром) или антисинегнойных пенициллинов (тикарциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам) с аминогликозидами. При отсутствии эффекта показано назначение ванкомицина, а при неэффективности последнего — противогрибковых антибиотиков (амфотерицин В 0,1—0,5 мг/кг однократно внутривенно с интервалом 1—3 сут; флуконазол 0,4 г внутривенно в первый день, а в последующем — 0,2 г в сутки).
Эффективность антибиотикотерапии следует оценивать через 48—72 ч от начала лечения. Критериями эффективности являются снижение или нормализация температуры, уменьшение признаков интоксикации. При отсутствии эффекта в течение этого срока показано назначение (замена) препарата из другой группы с учетом ориентировочного этиологического варианта пневмонии или данных бактериологического исследования. Причинами неэффективности первоначального антибиотика могут быть резистентность возбудителя, наличие осложнений (абсцесс, эмпиема, бактериемия). При нетяжелом течении пневмонии антибиотики могут быть отменены через 2—3 дня после нормализации температуры. В случаях тяжелого течения, наличия осложнений, а также при некоторых этиологических вариантах пневмонии (легионелла, микоплазма) анти-
бактериальную терапию следует продолжать до 2—3 нед. В случае достижения эффекта целесообразен переход от парентерального введения препаратов к пероральному приему. Сохраняющаяся легочная инфильтрация (при положительной динамике), увеличение СОЭ при нормализации температуры и формулы крови не требуют продолжения антибактериальной терапии.
С целью воздействия на воспалительный процесс назначаются НПВС (диклофенак, ибупрофен, индометацин). При затяжном течении могут применяться глюкокортикоиды (преднизолон — 20—30 мг в сутки) коротким курсом, антиоксиданты (аскорбиновая кислота, аевит, ацетилцистеин). Для ускорения разрешения воспалительного процесса используют физические методы воздействия (микроволновая СВЧ-терапия, индуктотермия, электрофорез с лекарственными препаратами, лазеротерапия и др.). С целью коррекции микроциркуляторных нарушений, при развитии ДВС-синдрома показано назначение гепарина в виде длительных инфузий или инъекций под кожу живота до 20 000 ЕД в сутки, трансфузии свежезамороженной плазмы 300— 400 мл, антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин). Уменьшение выраженности интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры (осторожность при сердечной недостаточности). При тяжелом течении пневмонии показаны инфузий поливинилпиролидона, декстрана 40, изотонического раствора с 5—10% раствором глюкозы, плазмаферез. При соответствующих показаниях назначают бронхолитики, отхаркивающие препараты. Интенсивная терапия пневмонии, осложненной дыхательной недостаточностью, включает дыхание с положительным давлением в конце выдоха, диуретики и глюкокортикоиды (при интер-стициальном отеке легкого), оксигенотерапию, ИВЛ.
Реабилитационные мероприятия сводятся к дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки (перкуссионному, вибрационному), воздействию искусственного микроклимата (гипоксические и гелий-неоновые смеси, аэроионотерапия).

Сочетанная патология. Пневмония у новорожденных и детей. Наиболее чувствительными диагностическими признаками является повышение температуры до 38 °С и выше на протяжении более 3 дней, одышка и/или втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции. Специфическими (отсутствующими у детей без пневмонии), но малочувствительными (редко встречающимися при пневмонии) признаками являются: кряхтящее дыхание, отказ от питья, втяжение межреберий, данные перкуссии и аускультации. При пневмонии у новорожденных от 1 до 6 мес (вероятность этиологической роли стафилококка, кишечной палочки, хламидии) препаратами выбора являются амоксициллин/клавулановая кислота, эритромицин. У детей более старшего возраста (вероятность этиологической роли пневмококка, гемофильной палочки, микоплазмы) показаны амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины второго поколения, макролиды.
Пневмония у пожилых и стариков. Локальная легочная симптоматика может быть не всегда отчетлива или вообще отсутствовать. Частыми проявлениями являются нарушения со стороны ЦНС (заторможенность, спутанность, сопорозное состояние), декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма, сахарный диабет и др.), необъяснимые падения. При назначении антибиотиков следует учитывать нарушения фармакокинетики (патология почек и печени, взаимодействие с другими медикаментами ит. д.). Чаще возникают как токсические, так и аллергические побочные эффекты, суперинфекция, угнетение иммунитета.
Пневмония у беременных. Противопоказано назначение тетрациклинов, фторхинолонов, метронидазола, сульфаниламидов. С осторожностью следует применять аминогликозиды, клиндамицин, линкомицин.
Пневмония у больных хронической почечной недостаточностью. Не рекомендуется назначение тетрациклинов, хлорамфеникола, ванкомицина, котримоксазола. С осторожностью следует назначать аминогликозиды, линкозамины (клиндамицин, линкомицин), антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, азлоциллин, мезлоциллин). В зависимости от клиренса креатинина необходимо корригировать дозы антибиотиков. У больных, находящихся на программном гемодиализе требуются соответствующие изменения режима дозирования некоторых антибиотиков.
Пневмония у больных с аллергическими реакциями на антибиотики. При всей важности анамнеза следует адекватно трактовать указания на «непереносимость» многих антибиотиков. Нередко кратковременные коллапсы на фоне инфекций ошибочно расцениваются как аллергические реакции на препарат. В случае гиперчувствительности к пенициллину не следует применять другие (3-лактамные антибиотики (цефалоспорины, карбапенемы).

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp