medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Ревматоидный артрит

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ — хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и позитивным тестом на ревматоидный фактор. Характеризуется двусторонним симметричным поражением суставов, эрозиями при рентгенографии. Сопровождается общей симптоматикой.
Этиология заболевания неизвестна. К развитию ревматоидного артрита предрасполагают охлаждение, травма сустава, холодный и влажный климат. В основе патогенеза лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы. Гипотетический этиологический фактор повреждает синовиальную оболочку сустава, развивается ответная местная иммунная реакция и плазматическими клетками синовии продуцируется измененный агрегированный IgG. В свою очередь он распознается иммунной системой как чужеродный антиген и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела — ревматоидный фактор (РФ). Взаимодействие агрегированного IgG с РФ приводит к образованию иммунных комплексов, в процессе фагоцитоза которых освобождаются лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления, вызывающие повреждение тканей. Образующиеся продукты распада, обладая антигенными свойствами, поддерживают цепную воспалительную реакцию. Первично поражается синовиальная оболочка, где развивается хронический пролиферативный синовит с вилезной гипертрофией, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, с последующим разрушением хряша и суставных поверхностей эпифизов, отеком, пролиферативными изменениями мягких околосуставных тканей, что ведет к значительной деформации сустава и заканчивается развитием анкилоза. При генерализации процесс может распространяться на внутренние органы.
Ревматоидный артрит — наиболее распространенная форма хронического полиартрита, у женщин встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Чаще начинается между 22 и 55 годами.

Симптоматика. Характерным является симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп (исключая дистальные межфаланговые суставы), могут поражаться и другие суставы. Заболевание иногда дебютирует с моно/олигоартрита. Отмечаются генерализованная утренняя скованность (иногда более 6 ч), артралгии, что сопровождается ухудшением общего самочувствия, похуданием. Суставы болезненны при движении, подвижность в них ограничена. Дефигурация пораженных суставов связана с экссудативными явлениями (припухлость, выпот) или с последующим развитием пролиферативных изменений в суставных и периартикулярных тканях, формированием контрактур, подвывихов, гипотрофии мышц, что обусловливает стойкие деформации суставов и прогрессирующее уменьшение их подвижности вплоть до полной ее утраты (анкилоз). В поздней стадии болезни может развиваться сакроилеит и спондилоартрит (главным образом шейного отдела). Для поражения суставов кистей типично развитие ульнарной девиации. Реже наблюдается поражение пальцев по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (гиперразгибание в проксимальных межфаланговых суставах). Мутилирующий артрит приводит к деформации по типу «лорнетки». В лучезапястном суставе характерна болезненность в области шиловидного отростка, особенно при вращательных движениях в предплечье. В коленных суставах часто формируются кисты Бейкера, сгибательные и вальгусные деформации. При поражении стоп отмечаются латеральная девиация, деформация большого пальца. В шейном отделе позвоночника наблюдаются подвывихи атланто-аксиллярного сустава с болями и изредка компрессией спинного мозга или вертебральной артерии. При поражении пестневидно-черпаловидного сустава появляются грубый голос, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит. Теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти вызывает нарушение функции, сгибательную контрактуру. Поражение связочного аппарата способствует развитию гипермобильности и деформаций (ульнарная девиация, подвывихи в различных суставах). Часто наблюдаются бурситы (особенно в области локтевого сустава).
При рентгенографии суставов регистрируются симметричные изменения: в ранней стадии околосуставной остеопороз (I стадия рентгенологических изменений), затем присоединяется сужение суставной щели (II стадия), эрозии суставных поверхностей (иногда почти с полным их разрушением — остеолизом) и подвывихи (III стадия), в позднюю стадию — анкилозы (IV стадия).
К системным проявлениям ревматоидного артрита относятся ревматоидные узелки (типична локализация в области локтевого отростка), кожный васкулит (сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа, язвы голеней), поражение глаз (ириты, иридоциклиты, склерит, эписклерит), синдром Шегрена, гепатомегалия и спленомегалия (редко), лимфоаденопатия, невропатия (компрессионная при синдроме запястного канала, симметричная сенсорно-моторная, изредка множественный мононеврит). Может наблюдаться поражение внутренних органов: почек (вторичный амилоидоз с развитием почечной недостаточности, интерстициальный нефрит, связанный с приемом НПВС, редко гломерулонефрит), сердца (миокардит, перикардит, аортальная недостаточность), органов дыхания (сухой и экссудативный плеврит, интерстициаль-ная пневмония, изредка фиброзирующий альвеолит), васкулит (церебральный, абдоминальный, дигитальный артериит с развитием гангрены пальца).
При лабораторном обследовании: анемия (часто сопутствует активности процесса), увеличение СОЭ и С-РБ коррелирует с активностью болезни. РФ определяется в сыворотке крови и синовиальной жидкости с помощью реакции Вале — Роуза (диагностический титр более 1/32), латекс-теста (диагностический титр более 1/20) или иммуноферментного исследования. РФ класса IgM обнаруживается у 70—80% больных ревматоидным артритом, возможно существование также и других типов РФ (IgG и IgA). При определении в сыворотке крови больных РФ говорят о серопозитивном варианте ревматоидного артрита. При исследовании синовиальной жидкости отмечаются низкая вязкость, лейкоцитоз, нейтрофиллез, рагоциты (лейкоциты, содержащие РФ). При синовиальной биопсии обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения.
Выделяют персистирующее течение заболевания (хронический артрит с чередованием ремиссий и обострений) и приступообразное течение (напоминает паллиндромный ревматизм, но атаки более длительные, нередко в дальнейшем развивается хронический персистирующий артрит). Ревматоидный артрит носит упорный прогрессирующий характер с включением все новых и новых суставов. Иногда быстро прогрессирует с образованием в течение нескольких лет множественных анкилозов и развитием амилоидоза. При доброкачественном течении и систематическом лечении в течение многих лет значительного прогрессирования может не наступить. Признается более легкое течение серонегативного ревматоидного артрита.

Лечение. В некоторых случаях рекомендуется изменить характер работы и стиль жизни, следует избегать избыточной нагрузки на пораженные суставы, обеспечить их отдых и защиту (на ранней стадии может быть полезным пребывание больного в стационаре). Проводится шинирование воспаленных суставов для предотвращения развития деформаций. Назначают НПВС (вначале применяют девиаты пропионовой кислоты, затем более сильные препараты — диклофенак, индольные производные). Показано внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. Для подавления активности ревматоидного артрита проводят базисную терапию пеницилламином (250 мг/сут), солями золота, иммунодепрессантами (азатиоприн — 50—150 мг/сут. хлорбутин — 2—5 мг/сут, циклофосфамид — 100— 150 мг/сут, метотрексат — 5—15мг/нед), плаквенилом (400 мг/сут), сульфасалазином (1 г/сут в течение 2 нед, затем 2 г/сут). Лечение ревматоидного васкулита: I. Перорально циклофосфамид — 2 мг/кг/сут в течение 9—12 мес (иногда требуется более длительный прием) в сочетании с преднизолоном — 40—60 мг/сут (снижать до 20 мг в течение 3 мес, затем до 10 мг в течение 6 месяцев с последующим альтернирующим приемом до 9 мес); II. Интермиттирующее внутривенное введение циклофосфамида (5 мг/кг) и преднизолона (1 г) каждые 2 нед в течение 6 нед с последующим увеличением интервала между инъекциями до 3 нед (2 раза) и затем ежемесячно (3 раза); III. Интермиттирующий пероральный прием циклофосфамида — 5 мг/кг/сут (или азатиоприна—2 мг/кг/сут) с преднизолоном — 100— 200 мг/сут в течение 3 дней в неделю (интервалы между введением как в схеме II, а продолжительность лечения как в схеме I). При синдроме Фелти рекомендуется избегать приема глюкокортикостероидов, назначают базисную терапию, спленэктомия дает временный эффект. При подвывихе атлантоаксилального сустава показано хирургическое лечение.

Сочетанная патология. Синдром Фелти включает ревматоидоподобный артрит, увеличение селезенки, лимфатических узлов, пигментацию кожи конечностей, анемию, лейкопению, лихорадку, похудание. Протекает тяжелее и имеет худший прогноз (развитие цирроза печени, геморрагии, опасность вторичной инфекции).
Синдром Каплана, или силикоартрит, — сочетание ревматоидоподобного артрита с пневмокальцинозом, развивается у шахтеров. При этом поражение легких протекает более тяжело, а артрит по своим клиническим и рентгенологическим признакам не отличается от ревматоидного.
Ювенильный ревматоидный артрит наблюдается у детей и подростков, поражаются преимущественно крупные суставы, часто вовлекаются в процесс позвоночник (особенно шейный отдел), височно-челюстное соединение, наряду с артритом бывают периоститы.
Синдром Стилла — артрит, при котором отмечаются увеличение селезенки, лимфатических узлов, анемия, лейкопения. В основном наблюдается у детей, но может встречаться болезнь Стилла у взрослых.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp