medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Травма черепно-мозговая

ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ. Главными причинами черепно-мозговой травмы у взрослых являются автомобильные аварии и несчастные случаи на производстве, а у детей — подвижные игры и падения. Ежегодно отмечается более 200 случаев черепно-мозговой травмы на 100 ООО населения.
В зависимости от степени нарушения сознания выделяют легкую, среднюю и тяжелую черепно-мозговую травму. Более 75% всех случаев составляет легкая черепно-мозговая травма. Повреждение головного мозга может быть обусловлено непосредственно травматическим воздействием в области удара и противоудара, диффузным аксональным повреждением, а также внутричерепными (эпидуральной, субдуральной и внутри-мозговой гематомой, инфекцией, отеком мозга) или другими осложнениями (артериальной гипотонией, нарушением дыхания и пр.), приводящими к гипоксии мозга. Сотрясение головного мозга определяется как обратимое функциональное поражение без макроскопических изменений. Ушиб (контузия) мозга — некротическое размозжение участков коры и белого вещества, обычно сочетающееся с различной выраженностью петехиальных кровоизлияний и отека головного мозга.

Симптоматика. Нарушение сознания — основной симптом черепно-мозговой травмы. Для оценки состояния больного наиболее часто используют шкалу комы Глазго, с помощью которой определяют тяжесть и прогноз травмы. По шкале Глазго оценивают в баллах три показателя: 1) открывание глаз — спонтанное (4), на речь (3), на боль (2) или отсутствует (1); 2) речь — нормальная (5), спутанная (4), бессвязные слова (3), нечленораздельные звуки (2) или отсутствует (1); 3) движения — нормальные (6), защитная реакция на боль (5), отдергивание конечности на боль (4), декортикационная ригидность (3), децеребрационная ригидность (2) или отсутствуют (1). Если общая сумма баллов составляет 13—15, то черепно-мозговую травму расценивают как легкую, если 8—12 — как среднюю, если 3—7 — как тяжелую. Средняя и тяжелая степени черепно-мозговой травмы указывают на высокую вероятность ушиба мозга и/или гематомы (субдуральная гематома выявляется у 20% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой). Напротив, легкая черепно-мозговая травма в большинстве случаев вызвана сотрясением головного мозга, вероятность развития эпидуральной и субдуральной гематомы составляет соответственно 0,5% и 1%. При обследовании больного важно исключить наличие переломов костей черепа. При внешнем осмотре и пальпации можно обнаружить перелом костей свода черепа. Кровотечение из носа и наружного слухового прохода, гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэтла), «симптом очков» указывают на возможность перелома основания черепа, хотя могут быть следствием местной травмы. Выявление перелома костей черепа при легкой черепно-мозговой травме увеличивает вероятность внутричерепной патологии в 4 раза. При неврологическом обследовании выясняется наличие очаговых симптомов: поражения черепных нервов, парезов, расстройств чувствительности и др. Их появление указывает на структурное поражение мозга (ушиб мозга и/или гематома). Чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем более необходимо экстренное направление пострадавшего в специализированный нейрохирургический или травматологический стационар для обследования и лечения. Течение травмы может осложниться артериальной гипертонией или гипотонией, аритмией сердца, отеком легких, аспирационной пневмонией, эмболией легочной артерии, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и др.
Дифференциальный диагноз нередко проводится с алкогольной интоксикацией, инсультом и дисметаболической энцефалопатией, которые могут вызвать падение и травму головы, что еще более усложняет диагностику.
Рентгеновская КТ головы — главный метод обследования больных с черепно-мозговой травмой. Она не показана только при легкой степени травмы, когда нет признаков перелома костей черепа, нет изменений при неврологическом обследовании и отсутствуют факторы риска развития гематомы (прием антикоагулянтов или коагулопатия). Отсутствие изменений при рентгеновской КТ головы у больных со средней и выраженной черепно-мозговой травмой не исключает полностью ушиб мозга, который может быть выявлен только при повторных исследованиях или при проведении МРТ головы. Если нет возможности провести рентгеновскую КТ или МРТ головы, то выполняют рентгенографию черепа, эхоэнцефалоскопию, офтальмоскопию и при подозрении на гематому (нарастающее ухудшение состояния, перелом костей черепа при рентгенографии, смещение срединных структур мозга при эхоэнцефалоскопии, застойные диски и кровоизлияние в сетчатку на глазном дне) могут быть наложены диагностические фрезевые отверстия. Однако, если позволяет состояние больного, лучше его направить в специализированный центр, где можно провести нейровизуализационные исследования.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной (секунды или минуты) утратой сознания или оглушенностью с последующим частым развитием головной боли, головокружения, иногда тошноты, рвоты и амнезией на события травмы. Неврологическое обследование не выявляет очаговых неврологических нарушений. КТ головы не обнаруживает изменений. В течение часов, дней или нескольких недель состояние нормализуется и больные трудоспособны, однако у части из них развивается посткоммоционный синдром, который может быть причиной более длительной нетрудоспособности.

Ушиб (контузия) головного мозга характеризуется длительным (минуты, часы или реже дни) нарушением сознания, наличием очаговых неврологических нарушений, соответствующими изменениями при томографии головного мозга.
Прогноз определяется объемом и локализацией поражения мозга, наличием сочетанных осложнений. Ушиб мозга нередко сочетается с внутричерепной гематомой, которая может развиться постепенно, поэтому при ухудшении состояния больного с ушибом мозга требуется повторная рентгеновская КТ или МРТ головы для выявления возможной гематомы.

Эпидуральная гематома проявляется нарастающим ухудшением состояния больного сразу после травмы или через небольшой (минуты или часы) «светлый промежуток», возникающий вслед за первоначальной потерей сознания. Характерны контралатеральный геми-парез и гомолатеральное (реже контралатеральное) поражение глазодвигательного нерва с мидриазом, возможны эпилептические припадки. При отсутствии своевременного лечения большинство больных умирают вследствие отека мозга и сдавления ствола мозга.

Субдуральная гематома может быть острой (симптомы возникают в течение 24 ч с момента травмы), подострой (от 2 до 14 сут) или хронической (через 14 сут). Острая субдуральная гематома проявляется длительным нарушением сознания и по клинике трудноотличима от эпидуральной гематомы. При подострой субдуральной гематоме наблюдается «светлый промежуток» после травмы до 10 дней, а затем обычно развивается заторможенность и кома. Хроническая субдуральная гематома часто вызывает сложности в диагностике, так как может развиться через длительный период (месяцы и даже годы) после легкой черепно-мозговой травмы. Симптомы могут быть различны: нарастающая головная боль с тошнотой и рвотой, появление и прогрессирование неврологических (парезов, афазии и др.) или психических нарушений, эпилептических припадков.
Дифференциальный диагноз проводится с опухолью, инсультом, депрессией, деменцией; необходимо проведение КТ головы для выявления гематомы.
Прогноз определяется объемом гематомы и своевременностью лечения.

Лечение при оказании экстренной помощи больному с острой черепно-мозговой травмой направлено на обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизацию АД и борьбу с шоком при его развитии. В специализированном отделении, куда должен быть доставлен больной, при выявлении эпидуральной или субдуральной гематомы проводится ее хирургическое удаление. При внутримозговых кровоизлияниях операция показана при больших, доступных для хирургического вмешательства гематомах, вызывающих смещение мозговых структур или тяжелые неврологические нарушения, а также в случаях неэффективности консервативной терапии. У больных с ушибом мозга проводится консервативная терапия, направленная на обеспечение нормального дыхания, стабильного АД и профилактику осложнений. Важное значение имеет общий уход за больным. При повышении внутричерепного давления и отеке мозга используют гипервентиляцию, внутривенное введение 100—200 мл 20% ман-нитола (при необходимости каждые 4—6 ч), а при отсутствии эффекта возможно внутривенное введение барбитуратов. Широко применяются средства метаболической терапии (ноотропил, кавинтон, церебролизин и др.), однако не доказана их эффективность. В случаях развития эпилептических припадков применяют противосудорожные средства. При сотрясении головного мозга рекомендуется постельный режим, длительность которого (от суток до нескольких дней или недель) определяется индивидуально, проводится симптоматическое лечение (анальгетики, транквилизаторы и др.). Важно динамическое наблюдение за больным, поскольку после «светлого промежутка» возможно развитие гематомы.
Прогноз черепно-мозговой травмы определяется ее тяжестью, наличием сочетанных травм и заболеваний, возрастом больного, своевременностью оказания медицинской помощи. У части больных после травмы остаются стойкие неврологические нарушения (парезы, афазии и др.).

Сочетанная патология. Посттравматическая эпилепсия возникает в среднем у 5% больных. Назначение противоэпилептических средств с целью профилактики рекомендуется только в течение недели при ушибе мозга или гематоме; используется фенобарбитал, бензонал, дифенин (фенитоин). Эпилепсия чаще возникает у больных с ушибом мозга и/или гематомой, в большинстве случаев припадки носят генерализованный характер. При развитии эпилепсии рекомендуется постоянный прием противосудорожных средств. Более чем у половины больных припадки прекращаются и возможна постепенная отмена противосудорожных средств под контролем электроэнцефалографических исследований.

Посткоммоционный синдром проявляется головной болью, головокружением, нарушением сна, раздражительностью, снижением концентрации внимания, памяти и работоспособности после перенесенной черепно-мозговой травмы. Он чаще возникает после легкой черепно-мозговой травмы и, по-видимому, имеет психогенный характер. Целесообразны рациональная психотерапия, постепенное увеличение нагрузок, симптоматическое лечение, может быть эффективен прием транквилизаторов и/или антидепрессантов в индивидуально подобранной дозировке.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp