medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Туберкулез

ТУБЕРКУЛЕЗ — инфекционное заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза.
Основные пути передачи: аэрозольный (около 95% всех случаев инфицирования), алиментарный, контактный, внутриутробный. Микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде, длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительное время после их выделения больными.
При проникновении возбудителя туберкулеза в организм возникает бактериемия. Одновременно развиваются изменения аллергического характера, которые обозначают термином «повышение чувствительности замедленного типа». Выраженность патологоанатомических изменений в органах и клиническая картина зависят от резистентности организма к микобактериям туберкулеза.
Первичное заражение, как правило, наступает в детстве, а именно в подростковом возрасте. Источником туберкулеза у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями чаще всего является эндогенная реактивация старых очагов, реже — суперинфекция.

Группы риска: лица, страдающие хроническими обструктивными заболеваниями легких, пневмокониозами, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизмом и токсикоманиями, психическими расстройствами; онкологические больные, пациенты с хронической почечной недостаточностью, особенно находящиеся на лечении диализом; лица, получающие кортикостероиды и цитостатики, а также лучевую терапию; реципиенты органов; ВИЧ-инфицированные; лица, в прошлом болевшие и лечившиеся от туберкулеза; контактные по туберкулезу; рентгеноположительные (с остаточными посттуберкулезными изменениями).
Значительную эпидемиологическую опасность могут представлять лица, ведущие асоциальный образ жизни, наиболее обнищавшие слои населения, мигранты, а также вышедшие из мест лишения свободы.
Клиническая классификация туберкулеза (утверждена приказом Минздрава России № 324 от 22.11.95).

А. Основные клинические формы:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Милиарный туберкулез

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких
3. Туберкулез других органов и систем.

Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаза Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса.
1. Локализация и протяженность (в легких по долям и сегментам, в других органах — по локализации поражения).
2. Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
3. Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК—).

В. Осложнения.
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, свищи бронхопульмональные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
а) органов дыхания:
фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.
б) других органов:
рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.
Для адаптации данной классификации к МКБ-10 разработаны адаптированные варианты кодирования туберкулеза.

Туберкулезная интоксикация у детей (подростков).
Возникает при заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений. Выявляется детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися при наблюдении и гиперергическими реакциями на туберкулин. Клиническая картина неспецифична и проявляется симптомами общей интоксикации; периодическим повышением температуры до субфебрильных цифр; небольшим увеличением периферических лимфатических узлов, иногда с явлениями периаденита; увеличением печени, реже селезенки; дефицитом массы тела.

Туберкулез органов дыхания. Клинический симптомо-комплекс представлен синдромом интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений может варьировать от полного отсутствия до максимальной и зависит от формы и распространенности легочного процесса.
Наиболее тяжелое состояние с выраженными симптомами интоксикации наблюдается при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии.
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких часто протекают малосимптомно или под маской других заболеваний (затянувшейся пневмонии, бронхита и др.). Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза легких может быть кровохарканье. Общее состояние пациентов остается удовлетворительным.
Кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверны, при фиброзном характере которой процесс обозначают как фиброзно-кавернозный. В последнем случае фиброзные изменения развиваются и в окружающей каверну легочной ткани. Клиническая картина кавернозного туберкулеза волнообразна, при обострении заболевания появляются симптомы интоксикации, кашель с мокротой, иногда кровохарканье; как правило, в мокроте обнаруживаются микобактерий туберкулеза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе клинические проявления заболевания в значительной степени обусловлены и развившимися осложнениями (легочно-сердечной недостаточностью, легочными кровотечениями, амилоидозом).
Цирротический туберкулез характеризуется разрастанием соединительной ткани в исходе других форм туберкулеза и наличием клинических признаков активности процесса. В зависимости от распространенности проявляется симптомами легочно-сердечной недостаточности различной степени выраженности, иногда бактериовыделением.
Туберкулезную этиологию плевритов следует исключать во всех случаях неясных плевральных выпотов, особенно при отсутствии сердечной недостаточности, опухолевых процессов и системных заболеваний. Туберкулезный плеврит бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже — геморрагическим и чаще всего встречается при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и диссеминированном туберкулезе легких. При перфорации каверны или субплеврально расположенного очага, а также при распространенном казеозном поражении плевры развивается эмпиема, которая может осложниться образованием свища и принять хроническое течение.

Туберкулез других органов и систем. Наиболее частыми внелегочными формами туберкулеза являются туберкулезные полисерозиты, туберкулезные поражения суставов, туберкулез лимфатических узлов и др.
Туберкулезный перикардит может быть острым экссудативным и констриктивным, обычно сочетается с наличием других туберкулезных очагов, выявить которые нередко весьма затруднительно.
Туберкулезный перитонит часто является осложнением первичного туберкулеза при наличии первичного аффекта в кишечнике, забрюшинном пространстве или половых органах у женщин. Поражение брюшины может быть следствием диссеминации процесса. Клинически проявляется асцитом «неясного генеза», нередко у молодых женщин, а также различными абдоминалгиями, иногда в сочетании с лихорадкой.
Среди туберкулезных синовитов чаще всего встречается поражение коленного сустава. Поражение суставов может быть первично-костным или носить реактивный характер. Клиническая симптоматика проявляется выпотом в сустав различной выраженности, а также упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями.
Нередкой локализацией костного туберкулеза является и туберкулезный спондилит. При поражении тела позвонка без распространения процесса за его пределы клиническая картина отсутствует, либо имеют место неопределенные болезненные ощущения. Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением туберкулезного процесса за пределы позвонка и проявляется постоянными болями в позвоночнике и ограничением подвижности.
Туберкулез периферических, чаще шейных, лимфатических узлов, встречается у пациентов в любом воз-
расте. Проявляется увеличением лимфоузлов без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации в фазу инфильтрации; в фазу некроза появляются боли в области пораженных лимфатических узлов и симптомы интоксикации различной степени выраженности.
Туберкулез почек, как правило, обусловлен гематогенным распространением инфекции. Специфический процесс преимущественно локализуется в корковом веществе, проходит все фазы, в ряде случаев приводит к полному разрушению почки с формированием пионефроза.

Диагностика. Основными задачами диагностики при подозрении на туберкулез являются подтверждение этиологии болезни, уточнение распространенности и активности процесса.
Рентгенологические исследования важны в диагностике туберкулеза органов дыхания. Они позволяют выявить не только активные формы заболевания, но и так называемые остаточные туберкулезные изменения.
Туберкулинодиагностика дает информацию об инфицированное™ туберкулезом, а также о состоянии противотуберкулезного иммунитета и проводится детям и подросткам для определения инфицированное™ и показаний к ревакцинации. В диагностике туберкулеза у взрослых проба Манту не имеет диагностического значения.
При соответствующей клинико-рентгенологической картине диагноз туберкулеза считается подтвержденным при микроскопическом обнаружении МВТ в двух из трех проб мокроты, причем положительный результат свидетельствует о массивном бактериовыделении. Исследование мокроты на микобактерий туберкулеза должно проводиться всем пациентам с длительным продуктивным кашлем и кровохарканьем, а также лицам из групп риска при появлении симптомов, подозрительных в отношении туберкулеза.
С целью выявления возбудителя проводят неоднократные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод желудка, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва.
Обнаружить в исследуемом материале ДНК микобактерий туберкулеза позволяет применение полимеразной цепной реакции, причем по чувствительности метод значительно превосходит бактериоскопический и культуральный.
Наряду с оценкой бронхолегочной симптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.
При подозрении на туберкулезный плеврит важно исследование клеточного состава плеврального выпота, в котором преобладают лимфоциты. Микобактерий в плевральном выпоте выявляются редко, однако при использовании метода ПЦР вероятность их обнаружения повышается.
При туберкулезном перикардите экссудат имеет высокое содержание белка, среди клеток преобладают лимфоциты и моноциты (в первые две недели заболевания в значительном количестве могут быть нейтро-филы). Важное значение имеет микроскопия мазка или культуральное исследование, а также гистологическое исследование участков перикарда. Используется и метод ПЦР, который повышает достоверность диагностики и значительно ее ускоряет.
В диагностике туберкулезного перитонита важное место отводится лапароскопии. В некоторых случаях при УЗИ могут быть обнаружены кальцинаты в селезенке, которые являются следствием перенесенного туберкулеза.
При первично-костном туберкулезном синовиите отмечается разрастание туберкулезных грануляций в синовиальной оболочке, возможно обнаружение возбудителя в выпоте. При реактивном характере суставного процесса специфические изменения в синовиальной оболочке и микобактерий в выпоте отсутствуют.
В диагностике туберкулезного спондилита важное место отводится рентгенологическому исследованию позвоночника, при котором выявляется деструкция тел одного или нескольких позвонков.
Основным методом диагностики туберкулезного лимфаденита является гистологическое исследование материала лимфатического узла.

Лечение. Терапия туберкулеза состоит из двух этапов: первичной, или бактерицидной, фазы и фазы стерилизации.
Микобактерий туберкулеза, существующие в организме больного, различаются по степени метаболической активности. Наибольшая активность присуща внеклеточным бациллам, находящимся в стенках казеозных полостей, несколько меньшая — внутриклеточным, находящимся внутри макрофагов. У полупассивных микобактерий в казеозных массах метаболическая активность появляется периодически, а у пассивных она крайне низка. Значительная часть рецидивов у иммунокомпетентных больных обусловлена именно пассивными микобактериями.
При подборе терапии необходимо назначать препараты, обладающие активностью против различных групп. Наиболее действенным в отношении метаболически активных форм является изониазид. Особенностью действия пиразинамида является его внутриклеточная активность. Рифампицин оказывает бактерицидное действие как на метаболически активные, так и на дремлющие бациллы.
Во время первой фазы достигается негативная культура главным образом за счет гибели внеклеточных и внутриклеточных бацилл.
В фазу стерилизации терапия направлена на устранение полупассивных бацилл. Пассивные бациллы подвергаются уничтожению только при усилении их метаболической активности или тогда, когда они попадают под контроль иммунной системы.
Существуют различные режимы лечения туберкулеза. На первом этапе необходим прием четырех-пяти препаратов, которые можно давать как по отдельности, так и в виде комбинированных таблеток с фиксированными дозами каждого из компонентов. Наиболее распространенным считается режим, состоящий из изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Длительность первой фазы от 2 мес и более в зависимости от категории больных.
Во второй фазе возможны различные комбинации в основном из двух препаратов, чаще всего с включением рифампицина, поскольку последний активен в отношении всех трех популяций микобактерий туберкулеза. Длительность этой фазы определяется не только лечебной категорией, но и сопутствующей патологией (главным образом, принадлежностью пациента к той или иной группе риска). В случаях замедленной регрессии туберкулеза одновременно с противотуберкулезными препаратами применяются различные патогенетические (кортикостероиды, физиотерапевтическое лечение, ультразвук, лазер и др.), а в ряде случаев и хирургические методы лечения.
При остропрогрессирующих формах туберкулеза, сопутствующих заболеваниях легких бактериальной этиологии, а также плохой переносимости стандартных противотуберкулезных препаратов или лекарственной устойчивости к ним микобактерий туберкулеза рекомендуется назначать фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), которые также обладают противотуберкулезной активностью.
При развитии устойчивости микобактерий по меньшей мере к двум противотуберкулезным препаратам (изониазиду и рифампицину) возникает полирезистентный туберкулез, обусловленный неправильным или незавершенным лечением.

Прогноз зависит как от характера самого процесса, так и от факторов, влияющих на течение заболевания. К последним относятся сопутствующие состояния, снижающие иммунитет, особенности питания и психологического состояния пациентов, а также эффективность лечения.

Профилактика. Эффективность использования вакцины БЦЖ варьирует в различных регионах. Кроме того, подобная вакцинация защищает только от первичного туберкулеза, но не предотвращает развития эндогенной реактивации или экзогенной реинфекции, с которыми в основном связано распространение инфекции. Введение живой вакцины пациентам с иммунодефицитом может быть потенциально опасным из-за возможности заражения вакцинными штаммами.
Лицам с высоким риском реактивации туберкулеза проводится химиопрофилактика изониазидом, продолжительность которой определяется конкретно для каждого пациента.

Сочетанная патология. В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начате лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез.
При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МВТ. Если после 1—2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезного лечения ex juvantibus, целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина.
Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение 2—3 препаратов на 1 — 2 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.
Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией.
Беременность. Туберкулез у беременных часто протекает неблагоприятно, особенно в раннем послеродовом периоде, поэтому нельзя откладывать начало химиотерапии. Для лечения беременных используют изониазид, пиридоксин и рифампицин. Этамбутол назначают только при наличии активной стадии заболевания после I триместра. Химиопрофилактика изониазидом может быть отсрочена до послеродового периода.
Хроническая почечная недостаточность. Частота туберкулеза у диализных пациентов много выше, чем в популяции, причем риск его развития увеличивается у лиц с сопутствующим сахарным диабетом и особенно после трансплантации почки на фоне иммуносупрессивной терапии. Нередко имеет место внелегочная локализация процесса. Часто встречается множественное поражение внутренних органов. Наиболее тяжелое течение с выраженной интоксикацией отмечается у реципиентов донорской почки.
Клиническая картина при острых формах нередко проявляется изолированной лихорадкой, устойчивой к действию антибактериальных препаратов широкого спектра. Лихорадка имеет непостоянный характер, симптомы интоксикации вне эпизодов повышения температуры не выражены. В ряде случаев позднее могут присоединиться симптомы органных поражений.
Диагностика туберкулеза у данной категории больных нередко представляет значительные трудности из-за атипичной клинической картины, частого отсутствия материала для бактериологического исследования, наличия сопутствующих изменений в статусе, связанных с основным заболеванием. Туберкулинодиагностика малоинформативна из-за измененного иммунного статуса. По этой же причине даже при активной форме туберкулеза не всегда выявляется достаточный титр противотуберкулезных антител. На фоне дефекта макрофагов может не быть и типичной туберкулезной гранулемы.
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных. Наиболее часто встречаются внелегочные формы. При развитии инфекции в легких часто отмечается нижнедолевая локализация. Вследствие слабого иммунного ответа, не приводящего к деструкции легочной ткани, реже встречаются каверны. Также высок процент отрицательных результатов микробиологических исследований мокроты на микобактерий туберкулеза. Малоинформативны внутрикожные тесты с туберкулином и исследования крови на выявление противотуберкулезных антител из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов.
Возможны значительные трудности в отличии рецидива заболевания от реинфекции, а следовательно, и в назначении соответствующей терапии (первичного лекарственного режима в случае рецидива или добавления новых препаратов в случае реинфекции резистентными к лекарственным препаратам микроорганизмами). Фаза продолжения лечения должна быть более длительной, однако длительность ее не определена.
В случае контакта с больными туберкулезом, наличия перенесенного туберкулеза в анамнезе, виража туберкулиновых проб у ранее неинфицированных пациентов при отсутствии клинических проявлений туберкулеза рекомендуется ежедневный профилактический прием изониазида в течение не менее 6 мес в дозе 300 мг. При малейших клинических признаках активности туберкулеза терапия должна проводиться по полной схеме.
«Старческий туберкулез». Клиническая картина туберкулеза в пожилом и старческом возрасте нередко затушевывается декомпенсацией сопутствующих заболеваний, что выходит на первый план в клинической картине. Особенностями «старческого туберкулеза» являются наклонность к генерализации и милиарному туберкулезу, а также распространенным «творожистым» лимфаденитам.
Параспецифические реакции при туберкулезе. Спектр их разнообразен и включает следующие синдромы: кожные проявления (узловатая эритема, геморрагический васкулит, панникулиты), кератоконъюнктивит, суставной синдром (артриты, синовиты), поражение серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты), поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз), неспецифический миокардит, гематологический синдром (анемии, лейкемоидные реакции и др.).

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp