medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 
 

Язва роговицы

ЯЗВА РОГОВИЦЫ (гнойный кератоиридоциклит с изъязвлением, гипопионкератит, ползучая язва роговицы) — острое воспаление роговой оболочки глаза с изъязвлением гнойного инфильтрата.

Возбудителем в большинстве (50—55%) случаев является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), реже — пиогенный стрептококк, стафилококки, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosae), диплобацилла Моракса — Аксенфельда (Moraxella lacunata), грибки. Пневмококки являются преобладающей микрофлорой содержимого слезного мешка при хроническом дакриоцистите, каналикулите, остальные микроорганизмы обитают на поверхности конъюнктивы в качестве условно-патогенной микрофлоры (25—30% случаев язвы роговицы) или могут находиться на ранящем орудии (10—15%). Развитие язвы роговицы обычно инициировано микротравмой эпителия (эрозией) роговицы, в дальнейшем происходит инфицирование эродированной поверхности, образуется гнойный инфильтрат в поверхностных и средних слоях роговицы с последующим его распадом и вовлечением в воспалительный процесс передних отделов сосудистого тракта глаза (радужки и цилиарного тела).

Симптоматика. Процесс односторонний. В момент обращения пациент предъявляет жалобы на резко выраженный роговичный синдром, покраснение и значительное ухудшение зрения глаза, нестерпимые боли в нем, усиливающиеся в ночное время, и связывает их со случившейся 12—15 ч назад микротравмой глаза (соринка, удар веткой дерева, плохо надетая контактная линза и т. д.). В анамнезе часто встречаются указания на постоянное слезотечение со стороны больного глаза в течение нескольких месяцев или лет, отказ от предложенной пациенту операции дакриоцисториностомии. Острота зрения снижена до 0,2—0,3 и ниже, глаз доступен для исследования только после закапывания местного анестетика — раствора дикаина 0,25%. Объективно — глазная щель сужена из-за отека век и блефароспазма. Конъюнктива резко отечна, отмечают смешанную инъекцию сосудов глаза. В поверхностных и средних слоях роговицы виден округлый инфильтрат желто-серого или желто-зеленого цвета с нечеткими границами, окрашивающийся флюоресцеином. Один край язвы часто подрыт и инфильтрирован гноем (прогрессирующий край), противоположный — пологий. Отмечают симптомы сопутствующего иридоциклита: помутнение влаги передней камеры и полоска гнойного экссудата на ее дне (гипопион), стертый рельеф и измененный цвет радужки, суженный малоподвижный зрачок. Глаз гипотоничен, пальпация его болезненна.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (микротравма глаза, часто — указания на хронический дакриоцистит), жалоб (роговичный синдром), исследования зрения, биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного определения ВГД, наличия гнойного содержимого в слезном мешке, бактериологического исследования (состав микрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам), мазка с поверхности конъюнктивы и соскоба с поверхности язвы роговицы.
Язва роговицы отличается быстрым развитием, увеличением площади и глубины дефекта ткани роговицы; особенно быстро разрушается роговая оболочка при заражении синегнойной палочкой. В большинстве случаев неотложные лечебные меры могут остановить распад роговицы, поверхность язвы очищается, края становятся блестящими, закругленными («фасетка»), дефект заполняется непрозрачной фиброзной тканью, формируется рубцовое помутнение — бельмо. При менее благоприятном варианте развития язвы роговицы в центре распадающегося гнойного инфильтрата появляется черная расширяющаяся точка, затем она трансформируется в грыжеподобное выпячивание задней (десцеметовой) пограничной мембраны роговицы — десцеметоцеле, в дальнейшем происходит перфорация роговицы с ущемлением радужки в перфорационном отверстии. При рубцевании такой язвы образуется бельмо, сращенное с радужкой, неравномерная по глубине передняя камера и спайки (передние синехии, гонио-синехии) в ее углу, нарушающие свободный отток внутриглазной жидкости. Исходом такого развития язвы роговицы может быть вторичная глаукома и атрофия зрительного нерва с потерей всех зрительных функций. Если радужка не тампонирует отверстие в роговице, в стекловидное тело и окружающие его оболочки глаза проникает гнойная инфекция, последовательно развивается абсцесс стекловидного тела, эндофтальмит и панофтальмит, в результате процесс завершается атрофией глазного яблока или флегмоной глазницы с возможным тромбозом пешеристой пазухи, абсцессом мозга, сепсисом.

Лечение. Необходима срочная госпитализация в офтальмологический стационар и проведение мер неотложной помощи.
Неотложная помощь со стороны врача неофтальмолога заключается в наложении монокулярной повязки, внутримышечной инъекции антибиотика (аугментин, ампициллин, бензилпенициллина натриевая соль) и направлении больного санитарным транспортом в положении лежа на спине в офтальмологический стационар, принимающий больных по линии «Скорой помощи», с диагнозом: «подозрение на перфорацию роговицы».
Неотложную специализированную помощь оказывают по следующим направлениям: 1) профилактика распространения язвы роговицы по поверхности и в глубину роговицы: выполняют коагуляцию язвенной поверхности в пределах здоровых тканей (диатермо-, термо-, лазеркоагуляция или хотя бы туширование дефекта ватной палочкой со спиртовым раствором бриллиантового зеленого 1%); 2) профилактика сращения и заращения зрачка: закапывают мидриатик — раствор атропина сульфата 1 % (противопоказан при появлении десцеметоцеле и угрозе перфорации роговицы!); 3) санация слезоотводящих путей: в зависимости от результата пальпации области проекции слезного мешка либо промывание слезных путей, либо срочная операция дакриоцисториностомии для устранения очага гнойной инфекции рядом с роговицей. В дальнейшем назначают плановое лечение кератита и иридоциклита по общим правилам лечения кератита (см.). При язве роговицы, вызванной заражением синегнойной палочкой, следует отдать предпочтение антибиотикам из группы фторхинолонов (ципромед) или гентамицину в сочетании с полимиксина М сульфатом.
Прогноз для зрения неблагоприятный, так как всегда образуется стойкое рубцовое помутнение типа бельма роговицы. При отсутствии осложнений (вторичная глаукома, эндофтальмит, атрофия глазного яблока) и полном исчезновении воспалительных явлений может быть произведена оптическая кератопластика для восстановления прозрачности роговицы и зрительных функций.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp