medikk.ru
Добро пожаловать на информационный медицинский справочник Medikk.ru
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 

на правах рекламы

 

Язвенная болезнь

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (пептическая язва) возникает при воздействии соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка или проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Болеют преимущественно мужчины. Дуоденальная язва встречается примерно в три раза чаще и более склонна к рецидивированию, средний возраст больных около 40 лет. Средний возраст больных язвой желудка около 50 лет. У 1/3 больных язвой желудка развивается также и дуоденальная язва. Болезнь протекает с обострениями (открытая язва, ниша) и ремиссиями. Дуоденальная язва всегда доброкачественна. Около 5% язв желудка являются злокачественными. Поэтому впервые выявленная язва желудка всегда требует исключения рака (язвы-рака).
Образованию язвы способствуют многие факторы. Кислотность желудочного сока, как и сывороточный гастрин, при дуоденальной язве повышены после еды, а иногда и натощак. При язве желудка кислотность нормальна или снижена. Курение, алкоголь и некоторые лекарства (НПВС и кортикостероиды) увеличивают вероятность заболевания язвенной болезнью, главным образом, за счет ослабления защитного барьера слизистой. Образованию язвы способствуют частые и повторные стрессы, принадлежность к психологическому типу А. Имеют значение генетические особенности. Распространение болезни среди ближайших родственников больного выше, чем в популяции. Дуоденальная язва чаще встречается у лиц с 0 группой крови.
Инфекционный фактор — пилорический хеликобактер — может быть выявлен в желудке у 90% больных дуоденальной язвой и у 60—70% при язве желудка, а также нередко при раке желудка и у здоровых. Считается, что продукты жизнедеятельности этого организма разрушают защитный барьер слизистой. Подавление флоры уменьшает вероятность рецидива.
На фоне некоторых заболеваний язвенная болезнь возникает чаще: язва желудка нередко наблюдается при хроническом обструктивном бронхите; дуоденальная язва — при циррозе печени, хронической почечной недостаточности. В редких случаях язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда множественные, связаны с гастриномой — гастринпродуцирующей опухолью островковых клеток поджелудочной железы (синдром Золлингера — Эллисона).

Симптоматика. У четверти больных язвой желудка и у половины больных дуоденальной язвой заболевание протекает бессимптомно. Нет корреляции между выраженностью симптомов и тяжестью течения болезни, частотой рецидивов и осложнений. В типичных случаях основным проявлением начала или обострения болезни является боль (или жжение) в эпигастрии, иногда в сочетании с изжогой, тошнотой, метеоризмом. При дуоденальной язве характерна боль и другая симптоматика натощак и ночью; после еды боль уменьшается и возвращается через 2—3 ч. При язве желудка боль появляется или усиливается непосредственно после еды. Язвенная боль временно уменьшается или исчезает после приема ощелачивающего.
Рентгенологическое исследование с барием обнаруживает большинство дуоденальных и желудочных язв. При обострении болезни визуализируется характерная ниша. При язве желудка это исследование обычно дает возможность предположительно судить о ее доброкачественной или злокачественной природе. При длительно существующей дуоденальной язве выявление ниши может быть затруднено из-за рубцовой деформации луковицы. Более чувствительным методом является эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия). При подозрении на язву желудка и при рентгенологически выявленной язве желудка обязательно проводится эндоскопия с целью более надежного исключения рака. Данное исследование позволяет верифицировать этот диагноз посредством множественной биопсии из края язвы. Эндоскопия выполняется также при подозрении на язвенное кровотечение. Неосложненная дуоденальная язва, диагностированная рентгенологически, не требует эндоскопического подтверждения.
Исследование желудочного сока может быть полезным при язве желудка. Выявление ахлоргидрии с большой вероятностью указывает на язву-рак. В то же время выявление нормальной кислотности не исключает наличия рака.
Присутствие пилорического хеликобактера может быть установлено дыхательным уреазным тестом и другими методами (гистологическим, кулыуральным), требующими эндоскопии.
Примерно у 20% больных язвенная болезнь осложняется хроническим или острым кровотечением. Оно может возникнуть и при бессимптомно протекающей язве и быть, таким образом, первым проявлением болезни. Слабость, тахикардия, снижение АД, урчание в животе, гематемезис или мелена — признаки значительного кровотечения. Наличие и источник кровотечения должны быть подтверждены эндоскопически. У 2—10% больных возникает перфорация язвы, чаще дуоденальной. Она проявляется внезапной резкой болью в животе, признаками перитонита (напряжение мышц живота, симптом Щеткина, отсутствие кишечных шумов), тяжелым общим состоянием. Обзорная рентгенограмма живота у большинства больных выявляет свободный воздух под диафрагмой. Изредка перфорация сочетается с кровотечением. Длительно протекающая дуоденальная язва может осложниться местной обструкцией (в результате массивной рубцовой деформации луковицы). Признаками этого осложнения являются быстрое насыщение, ощущение полноты в желудке, тошнота, рвота непереваренной пищей, принятой несколько часов назад, потеря массы тела. Иногда дуоденальная язва, расположенная на задней стенке луковицы, пенетрирует в поджелудочную железу. Боли становятся более интенсивными и постоянными, теряют связь с приемом пищи, иногда иррадиируют в спину. Характерно повышение сывороточной амилазы.

Лечение. Ограничивают физические и эмоциональные нагрузки. Исключают или уменьшают курение, употребление кофе, кофеинсодержащих напитков, алкоголя. Воздерживаются от продуктов, которые индивидуально плохо переносятся, провоцируют сильные боли или изжогу. Примерно в 45% случаев ремиссия спонтанно наступает в течение 4 нед. Лекарственное лечение ускоряет наступление ремиссии.
Интенсивно лечат препаратами, обладающими антацидными свойствами, например, алмагелем. Как правило, его следует принимать по 30 мл через 1 и 3 ч после еды и перед сном и дополнительно при болях. Высокоэффективны антагонисты Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин). Блокатор МгхолинергичеСких рецепторов пиренцепин умеренно снижает кислотность и замедляет опорожнение желудка после приема ощелачивающего. Ингибиторы протонной помпы (омепразол) наиболее активно снижают продукцию соляной кислоты и применяются при тяжелом обострении дуоденальной язвы. Подавление пилорического хеликобактера достигается при сочетанном применении антибиотика (метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин), висмутсодержащего препарата (денол) и омепразола в течение примерно двух недель. Сукралфат, карбеноксолон, простагландин Е2 (и F2) могут быть полезны при обострении язвенной болезни — они оказывают лечебный эффект, защищая эпителиальную поверхность от повреждающего действия кислоты и ферментов. Прием простагландиновых препаратов может привести к сокращению матки и поэтому их не назначают женщинам детородного возраста.
В сравнительно редких случаях, при тяжелом течении язвенной болезни с частыми обострениями, не уступающими лекарственному лечению, и в случае осложнения обструкцией или пенетрацией следует обсудить целесообразность хирургического лечения. Применяют ваготомию с пилоропластикой, ваготомию с антрэктомией, субтотальную гастрэктомию. Перфорация требует немедленного хирургического вмешательства. Больные с язвенным кровотечением должны наблюдаться совместно с хирургом. Умеренное кровотечение может прекратиться спонтанно. Массивное, длительное и повторное кровотечения являются показанием к операции.
В поздние сроки после хирургического вмешательства часты осложнения. Язва анастомоза проявляется язвенными болями, диагностируется при эндоскопии, требует лечения антагонистами Н2-рецепторов, иногда повторного хирургического лечения. Обструкция приводящей кишечной петли проявляется вздутием живота, рвотой через 30—60 мин после еды. Диагноз возможен при рентгеноскопии с барием. При подозрении на это осложнение необходима консультация хирурга. Щелочной гастрит может проявляться тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии, похуданием. Диагностируется эндоскопически. Эффективным может быть использование алмагеля, холестирамина, сукралфата. Ранний демпинг-синдром (головокружение, приливы, потливость, сердцебиение в пределах 30 мин после еды) и поздний демпинг-синдром (слабость, головокружение, сонливость через 1,5—3 ч после приема пищи) связаны с преходящей гипогликемией. Следует принимать пищу меньшими порциями, не запивать ее жидкостью, ограничивать содержание в ней углеводов. Часты также железодефицитная анемия, потеря массы тела (после массивной гастрэктомии), реже наблюдаются стеаторея, остеопороз. Через 15—20 лет после резекции несколько увеличивается вероятность рака культи желудка.

Сочетанная патология. При ревматоидном артрите и другой иммунопатологии одновременно имеющаяся язвенная болезнь в стадии обострения препятствует активному лечению НПВС и кортикостероида-ми. Если язвенной болезни в стадии ремиссии и обострения давно не было, то противовоспалительное лечение возможно, но с осторожностью — меньшие дозы, частое наблюдение, одновременный прием антагониста Н2-рецепторов, или сукралфата, или простагландина. Противовоспалительные средства и кортикостероиды уменьшают местный отек, а первые еще и обладают обезболивающим эффектом. Поэтому обострение язвенной болезни на фоне этого лечения часто малосимптомно или бессимптомно, возможны внезапные осложнения (кровотечение, перфорация). Эндоскопический контроль обеспечивает своевременную диагностику таких язв. Появление или нарастание анемии на фоне противовоспалительного лечения также требует исключения язвенной болезни.
Лечение малыми дозами аспирина и другими антиагрегантами (при ИБС, аритмиях, клапанных пороках и протезах, тромбофлебите и др.) на фоне язвенной болезни имеет те же ограничения.
Активная тромболитическая терапия (например, при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии) при наличии язвенной болезни противопоказана.
При сочетании язвенной болезни с хронической почечной недостаточностью следует тщательно избегать антацидов, содержащих магний, и учитывать склонность этих больных к геморрагиям.
Примерно у 10% больных циррозом печени могут быть выявлены язвы, чаще дуоденальные, в большинстве случаев бессимптомные. Язвы у этих больных плохо заживают и часто рецидивируют. Они могут быть одним из источников кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.
У страдающих язвенной болезнью беременных на протяжении беременности обострения обычно не наблюдаются, возможно, в связи с характерной для них
гипогастринемией (М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова, 1982). В редких случаях обострения все же возникают, чаще в I триместре и за 2—3 нед до родов, а также в период лактации. Они могут сопровождаться типичной симптоматикой или быть малосимптомными или бессимптомными. Иногда язвенный диспепсический синдром приходится дифференцировать с ранним токсикозом беременных. Для последнего характерна постоянная мучительная тошнота, рвоты, не связанные с приемом пищи, слюнотечение; боли в эпигастрии отсутствуют. Диагноз уточняют при эзофагогастродуоденоскопии, которая этим больным не противопоказана. Рентгенологическое исследование беременным не проводят. Для лечения применяют главным образом антациды.
При отсутствии поздних осложнений после резекции желудка беременность допустима, но при условии более частого диспансерного наблюдения у акушера и терапевта или гастроэнтеролога. Железодефицитная анемия и самопроизвольные выкидыши наблюдаются в таких случаях чаще.

 

 
Справочник заболеваний | Диеты | Мумиё | Красный корень
 

©2006-2015 sega-vamp